日喀则市城镇职工流行病学调查表

您好！这是一份日喀则市城镇职工流行病学调查表，旨在了解您的基本情况、健康状况等信息。请您根据实际情况如实填写，您的信息将被严格保密。感谢您的支持与配合！
1. 基本信息
编号
姓名
身份证号码
年龄
民族
所在区县
所在单位
职业
联系电话
2. 性别
3. 您的生日是
4. 目前的婚姻状况
5. 您的最高学历
二、海拔与居住情况
6. 工作单位所在地区平均海拔（米）
7. 您一直居住在这个地方吗？
8. 在本区县居住年限
9. 是否有在其他高海拔地区长期居住经历
10. 若有其他高海拔地区长期居住经历，请注明地区及居住年限
三、氧饱和度检测（坐位，静息5分钟，取干燥的无名指测量）
11. 氧饱和度测量值（%）
第一次测量氧饱和度 - A设备
第一次测量氧饱和度 - B设备
第一次测量氧饱和度 - C设备
第二次测量氧饱和度 - A设备
第二次测量氧饱和度 - B设备
第二次测量氧饱和度 - C设备
第三次测量氧饱和度 - A设备
第三次测量氧饱和度 - B设备
第三次测量氧饱和度 - C设备
平均氧饱和度 - A设备
平均氧饱和度 - B设备
平均氧饱和度 - C设备
12. 测量时间：___年___月___日 上午___点___分
四、健康状况调查
（一）既往病史
13. 疾病患病情况
  • 是
  • 否
高血压
冠心病
糖尿病
三尖瓣反流
肺动脉高压
高原性心脏病
高原红细胞增多症
失眠症
睡眠呼吸暂停综合征
下肢静脉血栓
肺动脉栓塞
其他
14. 疾病确诊时间
高血压
冠心病
糖尿病
三尖瓣反流
肺动脉高压
高原性心脏病
高原红细胞增多症
失眠症
睡眠呼吸暂停综合征
下肢静脉血栓
肺动脉栓塞
其他
15. 疾病治疗情况
高血压
冠心病
糖尿病
高原性心脏病
高原红细胞增多症
失眠症
睡眠呼吸暂停综合征
下肢静脉血栓
肺动脉栓塞
其他
16. 三尖瓣反流程度（如选择是）
17. 肺动脉高压程度（如选择是）
18. 其他疾病名称（如选择是）
（二）近期身体不适症状（近一个月内）
19. 症状出现频率
  • 无
  • 偶尔
  • 经常
头痛
头晕
呼吸困难
心悸
乏力
其他
20. 其他身体不适症状（如选择有）
（三）近一年体检情况
21. 体检项目检查结果
  • 正常
  • 异常
心电图
血常规
肺功能
肾功能
其他
22. 体检异常情况描述
心电图
血常规
肺功能
肾功能
其他
23. 其他体检项目名称（如选择异常）
五、其他信息
24. 是否定期进行健康体检
25. 体检频率
26. 是否有吸氧习惯
27. 吸氧频率及时长
28. 是否服用抗高原反应药物
29. 药物名称及服用频率
30. 其他需要说明的情况
31. 调查信息
调查员签名
调查日期
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