低糖饮食摄入对社区2型糖尿病患者自我管理现状及影响因素
尊敬的受访者:
您好!本次调研旨在了解社区2型糖尿病患者低糖饮食行为与慢病自我管理现状,问卷所有信息仅用于学术研究,严格保密个人隐私,填写约10分钟,感谢您的配合!
1. 一、一般人口学与疾病资料
2. 您的性别
男
女
您的年龄
40~49岁
50~59岁
60~69岁
70岁及以上
3. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您家庭月人均收入
3000元以下
3000~4999元
5000~7999元
8000元及以上
5. 您婚姻居住状况
已婚同住
离异/丧偶独居
未婚独居
6. 您医保类型
城乡居民医保
职工医保
其他/无医保
7. 您糖尿病病程
6个月~3年
4~8年
9~15年
15年以上
8. 您有无糖尿病并发症
无
1种
2种及以上
9. 您的治疗方式(多选)
口服降糖药
胰岛素注射
口服+胰岛素联合
仅饮食运动控制
10. 二、低糖饮食摄入行为(1=完全不符合 2=偶尔符合 3=一般 4=经常符合 5=完全符合)
11. 我日常主动控制精米白面等高糖主食摄入量
完全不符合
偶尔符合
一般
经常符合
完全符合
12. 我从不或极少喝奶茶、果汁、碳酸饮料等含糖饮品
完全不符合
偶尔符合
一般
经常符合
完全符合
13. 我主动少吃蛋糕、糖果、饼干、甜点心等甜食
完全不符合
偶尔符合
一般
经常符合
完全符合
14. 我会主动控制高糖水果的食用量
完全不符合
偶尔符合
一般
经常符合
完全符合
15. 我做饭、煲汤不会额外加糖、蜂蜜、冰糖
完全不符合
偶尔符合
一般
经常符合
完全符合
16. 外出聚餐时我会主动选择低糖食物
完全不符合
偶尔符合
一般
经常符合
完全符合
17. 我可以克制想吃甜食的欲望
完全不符合
偶尔符合
一般
经常符合
完全符合
18. 我购买食品会查看配料表,避开高糖食品
完全不符合
偶尔符合
一般
经常符合
完全符合
19. 我长期坚持低糖饮食习惯
完全不符合
偶尔符合
一般
经常符合
完全符合
20. 三、糖尿病自我管理行为(1=完全做不到 2=偶尔做到 3=一般 4=基本做到 5=完全做到)
21. 我三餐规律,不暴饮暴食、不吃宵夜
完全做不到
偶尔做到
一般
基本做到
完全做到
22. 我每周坚持规律运动控糖
完全做不到
偶尔做到
一般
基本做到
完全做到
23. 我按时监测血糖并关注血糖波动
完全做不到
偶尔做到
一般
基本做到
完全做到
24. 我严格遵医嘱按时服药或注射胰岛素
完全做不到
偶尔做到
一般
基本做到
完全做到
25. 我日常做好足部护理,预防糖尿病足
完全做不到
偶尔做到
一般
基本做到
完全做到
26. 我主动学习糖尿病控糖饮食知识
完全做不到
偶尔做到
一般
基本做到
完全做到
27. 血糖异常时我会及时咨询医护人员
完全做不到
偶尔做到
一般
基本做到
完全做到
28. 四、低糖饮食认知情况
29. 您是否了解糖尿病低糖饮食相关知识
完全不了解
了解较少
一般
比较了解
非常了解
30. 您能否区分高升糖与低升糖食物
完全不能
少量可以
一般
大部分可以
完全可以
31. 您是否清楚糖尿病每日糖分摄入标准
完全不清楚
不太清楚
一般
比较清楚
完全清楚
32. 您是否认同低糖饮食可有效控制血糖
不认同
不确定
认同
33. 五、低糖饮食影响因素(多选)
34. 影响您坚持低糖饮食的个人因素
爱吃甜食难以改变
担心少吃糖引发低血糖
低糖食物口感差、吃不习惯
自我控制力不足
无个人因素影响
35. 影响您坚持低糖饮食的家庭因素
家人饮食偏甜
家人不提醒、不监督
家人不了解控糖知识
家人积极支持我低糖饮食
独居饮食随意无约束
36. 影响您坚持低糖饮食的医疗因素
社区控糖饮食宣教太少
未得到个性化饮食指导
咨询饮食问题得不到解答
经常接受医护饮食指导
37. 影响您坚持低糖饮食的社会环境因素
甜食、高糖食品随处可见
无糖食品价格高、购买不便
亲友聚餐多,难以控糖
无外界环境不良影响
38. 六、最主要影响因素(单选)
39. 个人饮食习惯与自控力
家庭饮食环境
医疗专业指导不足
社交与生活环境限制
40. 七、开放性提问
您希望社区为糖尿病患者提供哪些饮食指导或健康服务?
填空题
问卷到此结束,感谢您的配合!
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