多囊卵巢综合征(PCOS)患者心理健康综合性调查问卷

知情同意书

尊敬的参与者:

您好!我们邀请您参加“多囊卵巢综合征(PCOS)患者心理健康状况及影响

因素分析”研究。请仔细阅读以下内容后再决定是否参与。

研究目的:了解PCOS 患者的心理健康状况及其影响因素。

研究内容:本研究仅通过一份综合性调查问卷了解您的心理状态及相关情况,向卷包括一般资料(年龄、身高体重、学历、婚育情况、生育需求、PCOS确诊及亚型、病程)、焦虑评估(GAD-7,7个条目)、抑郁评估(PHQ-9,9个条目),耗时约 15~20分钟。

保密原则:本研究严格保密您的个人信息,所有数据仅用于统计分析,研究结果发表时不会泄露任何可识别身份的信息。

自愿原则:您参与完全自愿,可随时退出且不影响您的正常诊疗与护患关系。

我已阅读并理解以上内容,自愿参与本研究。

1. 您的姓名:
2. 填写日期:
3. 您的年龄段:
4. 身高(c m)
5. 体重(k g)
6. 学历
7. 婚姻状况
8. 生育情况
9. 是否有生育要求
10.

是否被医生明确诊断为多囊卵巢综合征(PCOS)?

11.

如有明确的PCOS亚型诊断(可查看病历或咨询医生后勾选)

12.

确诊PCOS至今的病程:

13.

GAD-7焦虑量表:请根据近两周的情况,选择最符合您的选项,在对应数字上打“√”。

选项说明:

0=完全不会

1=有几天出现

2=一半以上的天数出现

3=几乎每天出现

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
感到紧张、焦虑或烦躁
无法停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
害怕将有可怕的事发生
14.

PHQ-9抑郁量表:请根据近两周的情况,选择最符合您的选项,在对应数字上打“√”

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
做任何事都觉得沉闷或根本不想做任何事
情绪低落、抑郁或绝望
难以入睡、半夜会醒或睡眠时间过多
觉得疲倦或活力不足
食欲不振或吃太多
觉得自己很失败或让家人失望
注意力难以集中
行动或说话缓慢到别人能察觉,或相反地坐立不安
有不如死掉或以某种方式伤害自己的念头
计分说明:
GAD-7焦虑量表(共7题)0~21分 各题得分相加(0-4分正常,5-9分轻度焦虑,20-14分中度焦虑,15分及以上重度焦虑)

PHQ-9抑郁量表(共9题)0~27分 各题得分相加(0-4分正常,5-9分轻度抑郁,20-14分中度抑郁,15分及以上重度抑郁)
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