耳部全息刮痧联合糖络宁穴位敷贴对气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的疗效研究1
尊敬的女士/先生
：
您好！现诚邀您参与上海市卫生健康委立项科研课题 《耳部全息刮痧联合糖络宁穴位敷贴干预气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床疗效研究》。本研究将对比您干预前后相关指标变化，探究两种中医外治联合方案对气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的实际作用，以期为缓解患者不适症状、提升患者生活质量提供科学循证依据。 本次研究全程遵循医学伦理规范，您可自愿选择参与或随时退出。衷心感谢您的支持与配合！
一、基本信息
您的姓名
您的联系电话
您近期是否吸烟？
是
否
您近期是否饮酒？
是
否
二、量表测评
您的肢体麻木情况？
无
肢端麻木
持续麻木仅限手足
膝以下或肘以下持续发麻
您的精神状况？
无神疲乏力
精神不振，活动即感乏力、倦怠
精神疲倦，稍动后即感乏力
精神萎靡，静坐时即觉乏力
您的肢体疼痛状况？
无
偶有刺痛
持续疼痛，可入睡
持续疼痛，难以入睡
少气懒言症状？
无
不喜多言，不问不答，活动后即气短
多问少答，稍活动后即气短
不欲言语，休息时亦觉气短
胸闷刺痛症状？
无
偶发，半小时能自行缓解
疼痛时发，疼痛拒按
持续疼痛，疼痛难忍
出汗？
无
皮肤微潮
皮肤潮湿
汗出湿衣
手足皮肤情况？
正常
手足皮肤粗糙，无鳞屑
手足皮肤粗糙，有鳞屑
全身多处皮肤粗糙，鳞屑脱落
腹泻情况?
无
2-3次/日
4-6次/日
超过6次
便秘情况？
无
2-3日/次
3-4日/次
一周或以上一次
口唇颜色
正常
口唇暗淡
口唇暗
口唇深暗
足部疼痛
无
有
足部麻木
无
有
足部刺痛
无
有
足部酸软无力
无
有
步态不稳、肢体震颤、难做精细动作
无
有
上肢症状
无
有
有无感觉异常？
无
有
糖尿病生存质量特异性量表
1.总的来讲，糖尿病对您的健康损害有多大？
根本没有损害
有点损害
有损害（中度）
很损害
极度损害
2.您经常有皮肤瘙痒、肢体麻木、疼痛等身体不舒适的感受吗？
根本没有
偶尔有
有（约一半时间）
经常有
总是有
3.您是否感觉看东西越来越困难？
根本没有
偶尔有
有（约一半时间）
经常有
总是有
4.视力的下降对您的日常生活有多大影响？
根本没有影响
有点影响
有影响（中度）
很影响
极影响
5.身体不适的感觉对您的生活有多大干扰？
根本没有干扰
有点干扰
有干扰（中度）
很干扰
极干扰
6.你是否感觉听清别人讲话越来越困难？
根本没有
偶尔有
有（约一半时间）
经常有
总是有
7.听力的下降对您的日常生活有多大影响？
根本没有影响
有点影响
有影响（中度）
很影响
极影响
8.您是否常感到胸痛，胸闷和心悸吗？
根本没有
偶尔有
有（约一半时间）
经常有
总是有
9.您是否感到皮肤和脚很容易感染？
根本没有
偶尔有
有（约一半时间）
经常有
总是有
10.皮肤和脚的感染对您的生活有多大影响？
根本没有影响
有点影响
有影响（中度）
很影响
极影响
11.您是否觉得对外界事物的反应能力下降了？
根本没有下降
有点下降
下降了（中度）
下降很大
下降极大
12.您是否感觉饥饿？
根本没有
偶尔有
有（约一半时间）
经常有
总是有
13.糖尿病经常给您的日常生活带来麻烦和不便吗？
根本没有
偶尔有
有（约一半时间）
经常有
总是有
14.您是否经常想糖尿病对您意味着什么？
根本没有
偶尔有
有（约一半时间）
经常有
总是有
15.您是否担忧您会突然死掉？
根本不担忧
偶尔担忧
担忧（一半时间）
经常担忧
总是担忧
16.饮食控制是否使您感到烦恼？
根本没烦恼
偶尔烦恼
烦恼（一半时间）
经常烦恼
总是烦恼
17.定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗？
根本没有
偶尔有
有（约一半时间）
经常有
总是有
18.您是否因糖尿病而感到紧张或局促不安？
根本没有
偶尔有
有（约一半时间）
经常有
总是有
19.总的来说，糖尿病对您的人际关系是否损害？
根本没有损害
有点损害
有损害（中度）
很损害
极度损害
20.您是否感到因为患有糖尿病而被人嫌弃？
根本没有
偶尔有
有（约一半时间）
经常有
总是有
21.糖尿病对您在家里或单位上的地位和作用有影响吗？
根本没有影响
有点影响
有影响（中度）
很影响
极影响
22.您经常和周围的病友交流有关糖尿病的体验、问题和知识吗？
根本不交流
偶尔交流
交流（约一半时间）
较经常交流
一直交流
23.您服药后是否有过过敏、恶心等药物不良反应？
根本没有
偶尔
有（约一半时间）
经常有
总是有
24.您是否有心悸、头昏和出虚汗等低血糖反应吗？
根本没有
偶尔有
有（约一半时间）
经常有
极限制
25.饮食控制对您的生活方式或生活习惯有多大限制？
根本没有限制
有点
有限制（中度）
很限制
极度限制
问卷到此结束，感谢您的支持！
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