贫困残疾儿童综合情况调研问卷
尊敬的家长/监护人,您好!非常感谢您在百忙之中参与本次调研。我们深知,照顾特殊儿童是一条充满挑战与爱的道路,您的每一份付出都值得被看见和尊重。本次调研旨在全面了解贫困残疾儿童在生活、教育、康复及心理等方面的真实状况,以便我们联合社会各界力量,为您和孩子提供更精准、更有效的支持与服务。特别说明:本问卷采用自愿、匿名方式填写,所有数据仅用于内部工作调研与政策建议,绝不泄露任何个人信息,请您放心作答。问卷中的“孩子”均指本次接受调研的残疾儿童本人。除特别标注为[多选题]的题目外,其余均为[单选题],请您根据真实情况勾选最贴近的选项。再次感谢您的信任与配合!让我们一起为孩子创造更美好的明天。
【一、基础信息】
1. 您孩子的年龄是
2. 您孩子的性别是
男
女
3. 您孩子的残疾类型是
肢体残疾
视力障碍(含盲、低视力)
听力/言语障碍
智力障碍
精神障碍(含孤独症)
多重残疾
其他
4. 您孩子的残疾等级是
一级
二级
三级
四级
正在申请审核尚未确定
尚未评定/不清楚
5. 您的家庭是否属于贫困/低保户(含建档立卡、边缘易致贫户)?
是
否
正在申请/审核中
【二、生活与心理状况(请根据孩子近三个月内的日常表现填写)】
6. 孩子目前的生活自理能力如何?
完全能自理(独立穿衣、吃饭、如厕等)
基本能自理(仅需少量语言提示)
部分自理(需他人帮助完成一半以上动作)
多数需依赖帮助(仅能配合动作)
完全不能自理(全部需要他人照料)
7. 孩子与同龄小伙伴的交往情况如何?
非常主动,喜欢与人玩且朋友较多
能正常相处,但不主动发起交往
偶尔交往,大部分时间独处
很少与人交往,只黏着家人
极度孤僻,不愿与人接触或有过激反应
8. 孩子是否遭遇过嘲笑、排挤或区别对待?
从未遇到,周围人都很友善
偶尔遇到(每月1-2次)
有时遇到(每周都有)
经常遇到(几乎天天发生)
情况非常严重(已影响孩子身心状态)
9. 孩子近期的心理情绪状态如何?
非常乐观开朗,情绪稳定
基本平和,偶尔有小情绪
有些敏感低落,不爱说话
明显焦虑,经常哭闹或发脾气
极度自卑封闭,拒绝任何交流
【三、教育融合情况】
10. 孩子目前的就读形式是?
普通班级融合就读(随班就读)
学校内设的资源教室/特教班
特殊教育学校
送教上门
未入学/休学
其他
11. 孩子在文化课学习上是否存在困难?
完全没困难,跟得上进度
轻度困难,稍加辅导即可
困难较多,需要大量辅助
很难跟上,学习压力极大
完全无法进行课程学习
12. 孩子对目前校园生活的适应程度如何?
完全适应,很喜欢上学
基本适应,没有明显抵触
不太适应,常表现出不安
很不适应,经常哭闹拒学
极度排斥,完全无法融入
13. 学校老师是否主动关注并给予孩子帮扶?
经常,老师非常负责
偶尔会过问一下
很少关注,几乎不管
从不关注,甚至嫌弃
老师有歧视或变相劝退行为
14. 班级里同学对您孩子的接纳程度如何?
非常友好,大家都很照顾他/她
大多比较接纳,个别同学疏远
部分同学友好,部分明显疏离
普遍排挤,没人愿意同桌
存在长期欺凌现象
15. 孩子能否正常参与班级的集体活动(如体育课、春游、演出等)?
完全可以参与,且表现积极
基本可以参与,需老师安排
较少参与,大多在旁边看
无法参与,被要求回避
学校直接拒绝孩子参加
【四、康复服务与政策支持】
16. 孩子目前是否接受专业的康复训练服务?
长期规律接受(每周至少3次)
偶尔接受(每月几次)
极少接受(每年几次)
从未接受过任何康复
曾接受过,目前已中断
17. 孩子对康复训练的配合度如何?
非常配合,训练过程很愉快
正常配合,能听从指令
偶尔有抵触情绪
比较抗拒,需要强行安抚
强烈拒绝,完全无法开展训练
18. 经过康复训练后,孩子的身体机能或认知能力有何变化?
改善非常明显
略有改善
基本没什么变化
感觉比以前更差了
没接受过康复,不清楚
19. 您认为现有的康复服务项目(内容、时长、次数)能满足孩子的需求吗?
完全满足,非常充足
基本满足,但还想增加一些
难以满足,缺口较大
完全无法满足
没有接受过服务,不清楚
20. 您从居住地到最近的康复机构或医院是否方便?
非常便利,就在家附近
比较便利,半小时内可达
不太便利,需要转车或花费较长时间
极不便利,交通成本很高
本地没有康复机构,需去外地
21. 您是否收到过关于康复补贴、免费服务或政策指导的信息提醒?
经常收到(社区/学校定期通知)
偶尔收到
很少收到
从未收到过
不知道有这些政策
22. 如果您有任何想补充的情况或建议,欢迎写在下方空白处(选填)。
23. 调研单位
24. 填写日期(年、月、日))
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