海南省幽门螺旋杆菌感染调查2
1. 尊敬的参与者:
尊敬的参与者：
我们邀请您参加《海南省幽门螺杆菌感染情况问卷调查》的课题研究。
请问您是否自愿参加本研究？
同意参加此研究
2. 您之前是否做过呼气试验
是
否
3. 您的姓名
4. 您的性别
男
女
5. 您的出生日期【例:1960-01-01】
6. 您的民族
7. 您的手机号码
8. 您的常住地为【即过去一年内居住超过6个月的地区】
海口市
三亚市
儋州市
文昌市
万宁市
琼海市
澄迈县
乐东县
东方市
临高县
陵水县
定安县
屯昌县
昌江县
琼中县
白沙县
保亭县
五指山市
三沙市
9. 您的常住地类型
乡村
城镇
10. 您的身高【请填写数字，cm】
11. 您的体重【请填写数字，kg】
12. 您的职业
工人
农民
教师
管理/科技人员
医务人员
学生
军人
退休
个体
其他
13. 您的教育状况
初中及以下
中专及高中
大专
本科及以上
14. 您的婚姻状况
未婚
已婚
15. 您的饮用水类型
生水
白开水
16. 您主要的进餐方式
个人用餐
聚集用餐
17. 您的餐食来源（按自己情况排序） [排序题，请在中括号内依次填入数字]
自行烹煮
餐馆用餐
外卖
单位食堂
18. 您的吸烟情况
不吸烟
很少（＜20支/周）
经常（≧20支/周）
19. 您的饮酒情况
不饮酒
很少（＜2次/周）
经常（≧2次/周）
20. 您的家庭年收入大概为
＜10万
10—20万
20—30万
＞30万
21. 您近三月有无胃肠道症状【可多选】:
无
腹痛、腹胀
嗳气、呃逆
反酸、烧心
恶心、呕吐
厌食
腹泻
便秘
22. 您既往胃镜检查情况【可多选】
未查
反流性食管炎
浅表性胃炎
糜烂性胃炎
出血性胃炎
萎缩性胃炎
十二指肠溃疡
胃溃疡
肠上皮化生
胃息肉
胃癌
其他
23. 您在过去一年是否曾被诊断患有以下疾病
无
呼吸道感染
泌尿系感染
皮肤及软组织感染
鼻炎/鼻窦炎
胃肠道感染
咽炎/喉炎
口腔感染
生殖系统感染（如前列腺炎、宫颈炎、阴道炎）
眼部感染（如结膜炎）
血液系统感染（如菌血症、败血症）
其他
24. 您最近一年使用过的抗生素有【可多选】
无
青霉素
阿莫西林
头孢菌素
左氧氟沙星
呋喃唑酮
克拉霉素
甲硝唑
替硝唑
四环素
多西环素
米诺环素
庆大霉素
其他
25. 您既往是否有以下疾病【可多选】
无
糖尿病
高血压
COPD（慢性阻塞性肺疾病）
肺结核
冠心病
病毒性肝炎
其他
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