青少年心理健康调查问卷(家长填写)

1.

知情同意


您好!我们在此邀请您参与一项调查研究。在您决定参加这项研究之前,请仔细阅读以下信息:

这项研究将以在线调查的形式进行。在调查中您需要填写一份问卷(约20-25题),内容包括基本资料、您对孩子情绪行为表现的观察、家庭基本情况等信息,填写约需5-8分钟。您的孩子也需要完成一份自评问卷(约20题),填写时间约3-5分钟,问卷内容涉及孩子近两周的情绪、行为和睡眠情况。答案无对错之分,请根据过去两周的实际情况如实填写。

被问及您的个人感受或家庭情况可能会使您感到一些不适,但完成此调查没有任何已知风险。您可以拒绝回答一些或所有的问题。如果您愿意,您可以随时终止您的问卷填写。

您对此问卷的回答将作保密处理,数据仅用于临床研究。

我阅读并知晓所提供的信息,并有机会提出疑问。我和孩子自愿参与调查,且可以随时无理由退出。


如您同意并认可以上内容,请点击下面「同意」按钮,开始回答题目内容。如您不同意或不认可以上内容,请点击下面「不同意」按钮,中断本次问卷调研项目。

一、基本资料
2. 孩子的姓名
3. 孩子的门诊号/病历号
4. 您是孩子的什么亲属?
5. 您的年龄(周岁)
6. 您的最高学历
二、家庭基本情况
7. 您的家庭人均月收入(元)大约为?
8. 孩子父母的婚姻状况是?
9. 孩子是否还有其他兄弟姐妹
10. 过去两周,您与孩子之间的沟通顺畅程度如何?
三、您对孩子当前心理状态的观察
11. 过去两周,您观察到孩子情绪低落、易怒或烦躁的频率是?
12. 过去两周,您观察到孩子是否常表现出精力不足或容易疲惫?
13. 过去两周,您观察到孩子参与家庭活动或朋友聚会的意愿如何?
14. 过去两周,您观察到孩子是否出现过故意伤害自己身体的行为(如用刀划伤、掐自己、撞头等)?
四、父母教养方式

以下题目请根据您对孩子最常采用的教养方式选择,每题按从未到总是5级评定。

15. 以下题目请根据您对孩子最常采用的教养方式选择,每题按从未到总是5级评定。
  • 从未
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
  • 很满意
当孩子遇到困难时,我会鼓励他/她、给予情感支持。
我会对孩子提出较高的期望和要求。
我会对孩子的生活和学习进行严格的监督和控制。
我会批评或责骂孩子。
我会与孩子一起制定规则,并解释规则的原因。
五、父母自身心理状况
16. 以下题目请根据您自身的心理状况选择,每题按从未到总是(从未=0天/周,偶尔=1-2天/周,有时=3-4天/周,经常=5-6天/周,总是=7天/周)5级判定
  • 从未
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
  • 很满意
过去两周,您是否经常感到紧张、焦虑或心神不宁?
过去两周,您是否经常感到情绪低落、沮丧或绝望?
过去两周,您是否感到难以入睡或难以维持睡眠?
17. 您认为自己承受的父母压力水平如何
六、家庭功能与亲子关系综合评估
18. 您的家庭在以下方面的情况如何?请根据您的实际感受选择。
  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
家庭成员之间能够坦诚地交流感受
家庭成员之间经常发生冲突
家庭成员之间有明确的角色分工
家庭成员之间能够互相尊重和理解
七、对孩子的关注与了解程度
19. 您是否关注过孩子的心理健康问题?
20. 您是否认为孩子存在需要专业帮助的心理健康问题?
21. 您对学校/社区提供的心理健康资源(如讲座、咨询)的了解程度?
八、孩子睡眠情况
以下题目请根据您对过去两周孩子睡眠情况的观察进行回答。
22. 过去两周,据您观察,孩子是否存在睡眠困扰(如入睡困难、夜间易醒、早醒、睡眠浅、打鼾等)?
23. 过去两周,据您观察,孩子的睡眠困扰对孩子的日常生活(如学习效率、情绪状态、人际交往等)造成多大程度的影响?
24. 过去两周,据您观察,孩子每晚的实际睡眠时间大约是多少小时?
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