匹兹堡睡眠质量指数

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1. 您的姓名
2. 过去1个月您通常上床睡觉的时间是（请按24h制填写）
上床睡觉的时间是___点___分
3. 过去1个月您每晚通常要多长时间才能入睡
4. 过去1个月每天早上通常什么时间起床
起床时间是___点___分
5. 过去1个月您每天实际睡眠时间有多少
每晚实际睡眠时间___小时___分钟 
6. 您对过去1个月睡眠质量评分
7. 近1个月您使用催眠药物情况
8. 过去1个月您在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态
9. 过去1个月您在积极完成事情上有无困难
10. 您是否与人同睡一床（睡觉同伴包括配偶等）或有室友
11. 您在睡觉时有无打鼾声
12. 您在睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿
13. 您在睡觉时腿有无抽动或痉挛
14. 您在睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态
15. 您在睡觉时有无其他睡不安稳的情况，若有请描述
16. 上一题中若有其他情况请填写，若无请忽略
17. 过去1个月，您是否因为不能在30分钟内入睡而经常睡眠不好
18. 过去1个月，您是否因为晚上睡眠中醒来或早醒而经常睡眠不好
19. 过去1个月，您是否因为晚上有无起床上洗手间而经常睡眠不好
20. 过去1个月，您是否因为有不舒服的呼吸而经常睡眠不好
21. 过去1个月，您是否因为大声咳嗽或打鼾而经常睡眠不好
22. 过去1个月，您是否因为感到寒冷而经常睡眠不好
23. 过去1个月，您是否因为感到太热而经常睡眠不好
24. 过去1个月，您是否因为做噩梦而经常睡眠不好
25. 过去1个月，您是否因为出现疼痛而经常睡眠不好
26. 过去1个月，您是否因为其他影响睡眠的事情而经常睡眠不好
27. 若上一题中有影响睡眠的情况请描述，若无请忽略
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