武汉-干预组

尊敬的参与者：

        您好！中南医院血液内科正在做一项患者临床试验参与意愿的调查，想了解您的基本情况与想法。本调查采取无记名填答方式，绝不会泄露您的任何信息，答案没有“对”或“错”之分，请您根据实际情况，回答以下问题。非常感谢您的配合与帮助！

1 姓名
1 行为态度：对参加临床试验的总体积极或消极评价
  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 很同意
我认为参加临床试验对我的治疗是有益的
我认为参加临床试验对我来说是一个冒险的选择
我认为参加临床试验能够帮助其他患者或推动医学的发展
总体而言，我对临床试验持积极态度
2 主观规范：感知到重要他人对自己是否应该参加临床试验的社会压力
  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 很同意
我的家人会支持我参加临床试验的决定
我的主治医生建议我考虑临床试验的选项
与我情况相似且参加过试验的其他患者对其持积极看法
3 知觉行为控制：感知到的参加临床试验的难易程度
  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 很同意
我有能力独立判断是否适合参加临床试验
我有信心能够完成临床试验的要求，即使遇到困难
我可以配合完成临床试验所需的额外检查和随访
4 知识：对临床试验的目的、流程和参与者权利的理解
  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 很同意
我了解临床试验的目的和一般流程
我知道参加试验是自愿的，并且可以随时退出
我知道参加临床试验需要签署知情同意书
我知道试验药/治疗一般是免费的
我知道如何查找关于适合我病情的临床试验的可靠信息
5 风险感知：对参加临床试验可能带来的负面结果的担忧
  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 很同意
我担心试验药物/治疗可能带来未知的副作用
我担心参加试验可能会延误其他有效治疗
我担心试验药/治疗可能会危害我的身体健康
我害怕试验药物/治疗没有理想的效果
我担心参加临床试验是被当成小白鼠或试验对象（安慰剂）

6 信任：对医疗系统和研究团队的信心

  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 很同意
我信任我的医生关于临床试验选项的专业判断
我相信这家医院能够安全且符合伦理规范开展临床试验
我相信临床试验的监管体系是严格的，并能保护患者权益

7 疾病与治疗认知：对疾病严重性和需要新疗法的感知

  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 很同意
我目前的治疗选择有限，我需要新的治疗方案
我的疾病情况严重，需要我尝试更先进的治疗方案
我相信临床试验能为我提供更好的治疗效果或生存时间

8 感知经济约束：对参加临床试验相关经济负担的担忧

  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 很同意
我担心临床试验不覆盖的自费开支超出我的承受能力
与试验参与相关的间接成本（如误工费、交通费）是我主要的顾虑
传统治疗方案的费用高昂是影响我是否参加临床试验的一个重要因素
我更倾向选择较少自费或者完全免费的临床试验项目

9 家庭支持：感知到的来自家庭的情感和实际支持

  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 很同意
如果我决定参加试验，我的家人会给我充分的情感支持
我的家人愿意并且能够在临床试验期间协助我的照护需求
我的家人和我将共同做出关于是否参加试验的最终决定

10 参与意愿：参加一项合适临床试验的意愿和计划

  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 很同意
我愿意主动了解临床试验的相关信息
我曾主动向医生询问过临床试验的机会
目前，我愿意考虑参加一项适合我病情的临床试验
未来，我愿意考虑参加一项适合我病情的临床试验
我会建议其他患者将临床试验作为一个选项来考虑
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