员工既往病史统计表

您好！为保障员工健康及公司相关管理工作的顺利开展，我们需要了解您的基本信息及既往病史情况。请您根据实际情况如实填写以下内容，所填信息我们将严格保密。
1. 员工基本信息
姓名：
工号：
年龄：
司龄（年）：
2. 您是否有过需要就医或确诊的既往病史
3. 若有，请选择您曾患有的疾病类型（可多选）
4. 请填写主要既往病史详情（如有多种疾病，请分别填写）
疾病名称1：
首次确诊时间1：
目前状态1（如：治愈、缓解、持续治疗等）：
是否在持续用药1：
疾病名称2：
首次确诊时间2：
目前状态2（如：治愈、缓解、持续治疗等）：
是否在持续用药2：
5. 疾病名称1对应的是否在持续用药1
6. 疾病名称1对应的用药名称（如适用）
7. 疾病名称2对应的是否在持续用药2
8. 疾病名称2对应的用药名称（如适用）
9. 请补充说明您所患疾病的具体情况、治疗过程或其他需要特别说明的事项（如有）
10. 您是否有药物过敏史
11. 若有药物过敏史，请填写：过敏原名称___，过敏反应___。
12. 您是否有食物过敏史
13. 若有食物过敏史，请填写：过敏原名称___，过敏反应___。
14. 其他与健康状况相关的重要信息或特殊情况说明
更多问卷 复制此问卷