伤口愈合与营养状况调查问卷

1. 性别:
2. 2. 年龄: ______ 岁
3. 3. 身高: ______ cm  体重: ______ kg
4. 吸烟状况:
5. 饮酒习惯:
6. 近一个月睡眠与情绪:
7. 日常活动能力:
8. 近期食欲:
9. 近一周，因疾病或伤口影响，您的进食量比平时减少了吗?
10. 近 3 个月来，您在没有刻意节食的情况下，体重变化是?
11. 是否存在以下经医生诊断的疾病?（可多选）
12.伤口/损伤类型：
13. 该伤口从出现至今已有多长时间?
14.若为骨折，骨折部位是？（可多选）
您目前的负重状态？（仅限下肢损伤/术后患者填写）
15. 近两周创面愈合趋势:
16. 伤口床主要表现为（可多选）:
17. 伤口渗液情况:
18. 伤口边缘皮肤状态:
19. 在伤口治疗过程中，是否有医护人员使用营养筛查工具（如 MUST、MNA-SF、NRS2002 等）对您进行过营养风险评估?
20. 您是否了解，“营养不良”除了消瘦外，还可能包括以下哪些表现?（可多选）
21. 您是否知道，伤口愈合的不同阶段（止血、炎症、增殖、重塑），身体对营养的需求是不同的?
22. 您认为，改善营养状况对于“预防”新伤口出现的作用有多大?
23. 您是否同意，“营养干预”和“伤口清创、换药、用药”一样，是伤口愈合治疗中必不可少的一部分?
24. 每日餐次（含加餐）:
25. 您平均每天摄入几份优质蛋白食物?（1 份约等于：1 个鸡蛋 / 1 两瘦肉 / 1 杯牛奶或酸奶 / 2 两豆腐 / 手掌大小鱼肉）
26.您是否经常摄入富含钙的食物？（如牛奶、酸奶、奶酪、豆腐、深绿色叶菜、芝麻酱等）
27. 您每周食用富含锌的食物（贝类、瘦红肉、肝脏、坚果、蛋黄）的情况:
28.您是否经常摄入富含维生素D的食物（如多脂鱼、蛋黄、强化乳制品）或服用维生素D补充剂？
29. 您每周食用富含铁的食物（红肉、动物血、肝脏、菠菜等）的情况:
30. 您是否经常摄入富含 Omega-3 脂肪酸的食物（如深海鱼、亚麻籽油、核桃）?
31.您目前是否服用钙片和/或维生素D补充剂？
32. 每日饮水量（含白水、汤、奶、粥等）:
33. 伤口出现后，是否有营养师或医护人员为您制定过专门的、针对您个人情况的营养计划?（如计算了所需热量、蛋白质量等）
34.您认为当前伤口/骨折愈合慢可能与什么有关？（多选）
35. 伤口出现后，您是否专门补充过以下营养产品?（可多选）
36. 您是否有医生要求的治疗性饮食限制?
37. 您最希望获得哪方面的营养指导或帮助?（开放题）
问卷到此结束，衷心感谢您的耐心作答！祝您早日康复！
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