社区老年人养老服务需求调查问卷
尊敬的居民朋友：
您好！本次问卷为匿名调查，用来了解社区老年人的养老服务需求，仅用于课程调研。请您根据实际情况填写，感谢您的配合！
一、基本信息
1. 您的性别？
A.男
B.女
2. 您的年龄？
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
3. 您现在和谁一起居住？
A.独居
B.只和老伴同住
C.和子女同住
D.其他
4. 您的身体状况？
A.身体硬朗，生活完全自理
B.有些小毛病，基本能自理
C.身体较差，部分事情需要别人帮忙
D.身体很差，离不开专人照顾
5. 您是否患有高血压、糖尿病、关节炎这类慢性病？
A.没有
B.1种
C.2种
D.3种及以上
二、养老服务需求现状
6. 日常生活中，您需要哪些帮助？
A.送餐、上门做饭
B.上门打扫卫生
C.协助洗澡
D.陪同看病、代拿药品
E.帮忙买菜购物
F.目前不需要帮助
7. 您需要哪些健康医疗服务？
A.上门量血压、问诊
B.定期体检
C.康复理疗
D.健康知识讲座
E.暂时不需要
8. 您会不会经常感到孤单、心情不好？
A.不会
B.偶尔会
C.经常会
D.一直情绪低落
9. 您希望社区多开展哪些活动？
A.下棋打牌
B.唱歌跳舞
C.书画活动
D.聊天陪伴
E.不需要活动
10. 您家里卫生间有没有这些安全问题？
A.地面滑，缺少防滑垫
B.马桶旁没有扶手
C.门槛太高，进出不方便
D.都没有，一切都很好
11. 您会使用智能手机吗？
A.扫码付款、视频通话都能独立操作
B.只会接打电话，其他操作不会
C.完全不会使用智能手机
12. 以下服务里，您最急需的是哪一项？
A.做饭、保洁、助浴等生活照料
B.体检、问诊、康复等医疗服务
C.聊天陪伴、集体活动等精神服务
D.加装扶手、防滑垫等居家安全改造
E.紧急呼叫器、健康监测等智能养老设备
13. 您了解咱们社区现有的养老服务吗？
A.了解
B.听说过，但不清楚细节
C.完全不了解
三、意见与建议
14. 您对社区养老服务还有其他建议吗？
您的宝贵意见将帮助我们改进工作，为您提供更贴心、便捷的养老服务。问卷到此结束，再次感谢您的耐心填写与支持！祝您身体健康，生活愉快！
关闭
更多问卷
复制此问卷