2026年7月门诊患者满意度问卷（陪诊活动专用）
尊敬的患者
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家属同志：您好！为了解您在我院看诊过程中的切身感受，提高我院门诊工作服务质量，改善您的就医体验，现对您做出如下调查，请您如实回答。谢谢您的配合！
一、
挂号环节
1.您采用的是哪一种挂号方式?
A 预约挂号（如电话、网络、APP、微信等）
B 自助挂号机挂号
C 其他方式
2. 2.如果您是自助机挂号，排队挂号的时间大约为_________分钟?
3.自助机挂号是否有工作人员为您指导?
A 有
B 没有
4.自助机指导人员对您是否尊重?
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
E 不涉及
5.自助机指导人员是否仔细倾听您讲话?
A 非常不仔细
B 不太仔细
C 比较仔细
D 非常仔细
E 不涉及
6.此医院挂号是否方便?
A 非常不方便
B 不太方便
C 比较方便
D 非常方便
E 不知道
二、
就诊环节
7. 7.您看诊的科室是___________________________________________?（可填多个）
8.看诊医生对您是否尊重?（如不满意，请列出不满意的科室______________）
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
9.看诊医生是否仔细倾听您讲话?
A 非常不仔细
B 不太仔细
C 比较仔细
D 非常仔细
10.看诊医生是否用您听得懂的方式解释问题?
A 完全听不懂
B 基本听不懂
C 基本能听懂
D 完全能听懂
11.诊区护士对您是否尊重?（如不满意，请列出楼层、咨询台______________）
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
12.诊区护士是否仔细倾听您讲话?
A 非常不仔细
B 不太仔细
C 比较仔细
D 非常仔细
13.诊区护士是否用您听得懂的方式解释问题?
A 完全听不懂
B 基本听不懂
C 基本能听懂
D 完全能听懂
三、您是否涉及伤口换药?
A 是
B 否
14.伤口换药护士对您是否尊重?
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
15.伤口换药护士是否仔细倾听您讲话?
A 非常不仔细
B 不太仔细
C 比较仔细
D 非常仔细
16.伤口换药护士是否用您听得懂的方式解释问题?
A 完全听不懂
B 基本听不懂
C 基本能听懂
D 完全能听懂
四、您是否涉及PICC护理?
是
否
17.PICC护士对您是否尊重?
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
18. PICC护士或专家是否仔细倾听您讲话?
A 非常不仔细
B 不太仔细
C 比较仔细
D 非常仔细
19. PICC护士或专家是否用您听得懂的方式解释问题?
A 完全听不懂
B 基本听不懂
C 基本能听懂
D 完全能听懂
五、
缴费环节
20.您采用的是哪一种缴费方式?
A 手机缴费
B 自助机缴费
C 人工收费窗口缴费
D 不涉及
23. 21.如果您是人工收费窗口缴费，排队缴费的时间大约为__________分钟?
22.人工收费窗口人员对您是否尊重?
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
E 我没有接触过收费人员
23.如果您采用是的手机交费，您认为这种缴费方式便捷吗?
A 非常不便捷
B 不太便捷
C 比较便捷
D 非常便捷
24.如果您采用是的自助机交费，您认为这种缴费方式便捷吗?
A 非常不便捷
B 不太便捷
C 比较便捷
D 非常便捷
六、你是否涉及取药?
是
否
28. 25.您取药等待的时长大约为___________分钟?
26.药房工作人员对您是否尊重?
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
27.药房工作人员是否仔细倾听您讲话?
A 非常不仔细
B 不太仔细
C 比较仔细
D 非常仔细
28.药房工作人员是否用您听得懂的方式解释问题（如:药物的用法等）?
A 完全听不懂
B 基本听不懂
C 基本能听懂
D 完全能听懂
七、您是否涉及检查?
是
否
29.您预约的检查项目是（可多选）
A 心电图
B 动态心电图/超声心动图
C 放射科检查（X光、CT、MRI等）
D 胃肠镜
E 眼科检查
F 超声科
G其他专科检查（如:病理科、核医学、纤支镜、心电图、肺功能、骨密度、脑电图、肌电图、皮肤美容）
34. 30.您现场预约检查排队的时长大约为___________分钟?
31.预约检查的工作人员对您是否尊重?
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
32.预约检查的工作人员是否仔细倾听您讲话?
A 非常不仔细
B 不太仔细
C 比较仔细
D 非常仔细
33.预约检查的工作人员是否用您听得懂的方式解释问题?
A 完全听不懂
B 基本听不懂
C 基本能听懂
D 完全能听懂
34.您的检查是否能够当天进行？
是
否
39. 34.1.您所预约的检查需等待的时长为__________天?
35.您对所预约的检查需等待的时长是否满意?
A 非常不满意
B 不太满意
C 比较满意
D 非常满意
36.您所做的检查项目是（可多选）
A 心电图
B 动态心电图/超声心动图
C 放射科检查（X光、CT、MRI等）
D 胃肠镜
E 眼科检查
F 超声科
G其他专科检查（如:病理科、核医学、纤支镜、心电图、肺功能、骨密度、脑电图、肌电图、皮肤美容）
37.为您做检查的工作人员对您是否尊重?
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
38.为您做检查的工作人员是否注意保护您的隐私?（如检查时是否拉上幕帘）
A 非常不注意
B 不太注意
C 比较注意
D 非常注意
E 不涉及
39.为您做检查的工作人员是否仔细倾听您讲话?
A 非常不仔细
B 不太仔细
C 比较仔细
D 非常仔细
40.为您做检查的工作人员是否用您听得懂的方式解释问题?
A 完全听不懂
B 基本听不懂
C 基本能听懂
D 完全能听懂
(29—40条目如不满意，请列出具体的检查项目)
八、您是否涉及取报告?
是
否
41.你取该报告的方式为?
A 自助机取报告
B 人工窗口取报告
C 邮寄方式
42.人工窗口取报告的工作人员对您是否尊重?
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
43.人工窗口取报告的工作人员是否仔细倾听您讲话?
A 非常不仔细
B 不太仔细
C 比较仔细
D 非常仔细
44.人工窗口取报告的工作人员是否用您听得懂的方式解释问题?
A 完全听不懂
B 基本听不懂
C 基本能听懂
D 完全能听懂
51. 45.您取得该报告所等待的时长为______________ 天
46.您对取得该报告所等待的时长是否满意?
A 非常不满意
B 不太满意
C 比较满意
D 非常满意
47.若您同时存在多份需领取的报告，您更喜欢以下哪种领取报告的方式?
A 集中领取
B 分开领取
(41—47条目 如不满意，请列出具体的检查项目)
九、您是否涉及病理检查
是
否
48.你取该类报告的方式为?
A 自助机取报告
B 人工窗口取报告
C 邮寄方式
49.人工窗口工作人员对您是否尊重?
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
50.人工窗口取报告的工作人员是否仔细倾听您讲话?
A 非常不仔细
B 不太仔细
C 比较仔细
D 非常仔细
51.人工窗口取报告的工作人员是否用您听得懂的方式解释问题?
A 完全听不懂
B 基本听不懂
C 基本能听懂
D 完全能听懂
59. 52.您取得该报告所等待的时长为______________（天）
53.您对取得该报告所等待的时长是否满意?
A 非常不满意
B 不太满意
C 比较满意
D 非常满意
十、您是否涉及检验相关服务
是
否
54.标本接收窗口工作人员对您是否尊重?
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
55.标本接收窗口工作人员是否仔细倾听您讲话?
A 非常不仔细
B 不太仔细
C 比较仔细
D 非常仔细
56. 标本接收窗口工作人员是否用您听得懂的方式解释问题?
A 完全听不懂
B 基本听不懂
C 基本能听懂
D 完全能听懂
57.你取该类报告的方式为?
A 自助机取报告
B 人工窗口取报告
C 邮寄方式
58.人工窗口工作人员对您是否尊重?
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
59.人工窗口取报告的工作人员是否仔细倾听您讲话?
A 非常不仔细
B 不太仔细
C 比较仔细
D 非常仔细
60.人工窗口取报告的工作人员是否用您听得懂的方式解释问题?
A 完全听不懂
B 基本听不懂
C 基本能听懂
D 完全能听懂
69. 61.您取得该报告所等待的时长为______________（天）
62.您对取得该报告所等待的时长是否满意?
A 非常不满意
B 不太满意
C 比较满意
D 非常满意
十一、您是否涉及采血?
是
否
72. 63.您采血排队等候的时间大约为____________分钟?
64.采血人员对您是否尊重?
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
65.采血人员是否仔细倾听您讲话?
A 非常不仔细
B 不太仔细
C 比较仔细
D 非常仔细
66.采血人员是否用您听得懂的方式解释问题?
A 完全听不懂
B 基本听不懂
C 基本能听懂
D 完全能听懂
十二、您是否涉及入院登记办理?
是
否
77. 67.你需登记入院的科室及所在院区为:__________________________________________
68.入院服务中心工作人员对您是否尊重?
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
69.入院服务中心工作人员是否仔细倾听您讲话?
A 非常不仔细
B 不太仔细
C 比较仔细
D 非常仔细
70.入院服务中心工作人员是否用您听得懂的方式解释问题?
A 完全听不懂
B 基本听不懂
C 基本能听懂
D 完全能听懂
81. 71.您所办理入院的科室需等待的时长大约为:___________天
72.您对入住该科室需等待的时长是否满意?
A 非常不满意
B 不太满意
C 比较满意
D 非常满意
十三、您是否涉及医保中心业务办理?
是
否
73. 医保中心的办理流程是否便捷
A 非常不便捷
B 不太便捷
C 比较便捷
D 非常便捷
74.窗口工作人员对您是否尊重?
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
75.医保中心工作人员是否仔细倾听您讲话?
A 非常不仔细
B 不太仔细
C 比较仔细
D 非常仔细
76.医保中心工作人员是否用您听得懂的方式解释问题?
A 完全听不懂
B 基本听不懂
C 基本能听懂
D 完全能听懂
十四、您对我院门诊环境及其他方面的整体评价
77.医院门诊大楼的路标和指示是否明确?
A 非常不明确
B 比较不明确
C 比较明确
D 非常明确
78.您对医院门诊服务设施的整体印象如何?（比如座椅、电梯、饮水设备）
A 非常不满意
B 不太满意
C 比较满意
D 非常满意
79.医院门诊的厕所是否清洁无异味?
A 非常不清洁
B 不太清洁
C 比较清洁
D 非常清洁
E 我没有使用过
80.医院门诊的空间布局是否便利?（如分诊、挂号、诊室、检查、收费等部门的楼层、距离）
A 非常不便利
B 不太便利
C 比较便利
D 非常便利
81.看病期间，您的抱怨和不满能否及时得到回应?
A 非常不及时
B 不太及时
C 比较及时
D 非常及时
E 我没有抱怨或不满
82.您在我院看病的过程中，其中哪一环节令您最不满意?
A 挂号环节
B 就诊环节
C 缴费环节
D 取药环节
E 采血环节
F 预约检查环节
G 做检查环节
H 取报告环节
I 办理入院环节
J 医保办理
K 无
83.您认为哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价?（1代表最差，10代表最好）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
84.您是否会向亲友推荐这家医院?
A 一定不会
B 基本不会
C 可能会
D 一定会
85.您的性别是?
A 男
B 女
86.您的年龄是?
A 20岁以下
B 20-29岁
C 30-39岁
D 40-49岁
E 50-59岁
F 60岁以上
87.您的最高学历是_______
A 初中及以下
B 高中或中专
C 本科或大专
D 研究生
88.您的手机号是（选填）
_____________________
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