留守儿童/随迁子女心理健康状况与社会支持网络研究调查
1. 您的身份类型
留守儿童
随迁子女
2. 您的性别
请选择
3. 您的年龄段
请选择
4. 您目前与谁一起居住
父母双方
父母一方
祖父母/外祖父母
其他亲属
自己居住
5. 您与父母分离/随迁的时长
半年以内
半年至1年
1年至3年
3年至5年
5年以上
6. 您的父母/主要照顾者的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
7. 您的父母/主要照顾者的职业类型
农民
工人
个体工商户
企业职员
无固定职业
其他
8. 在过去一周内,您是否有以下感受
从不
偶尔
有时
经常
总是
感到孤独
感到焦虑
感到沮丧
感到无助
感到自卑
9. 总体来说,您对自己的生活现状满意吗
非常不满意
1
2
3
4
5
非常满意
10. 您对自己以下方面的评价如何
很差
较差
一般
较好
很好
学习能力
人际交往能力
解决问题能力
情绪调节能力
11. 您通常通过哪些方式缓解负面情绪
与家人倾诉
与朋友倾诉
运动
听音乐
阅读
玩游戏
写日记
其他
12. 您获得社会支持的主要来源有哪些
父母/主要照顾者
老师
同学/朋友
亲戚
社区工作人员
社会组织
其他
13. 您认为以下人员对您的支持程度如何
非常不支持
不支持
一般
支持
非常支持
父母/主要照顾者
老师
同学/朋友
亲戚
14. 当您遇到困难时,您最愿意向谁求助
父母/主要照顾者
老师
同学/朋友
亲戚
其他
15. 您所在的学校是否有心理辅导老师或相关服务
有,且经常使用
有,但偶尔使用
有,但从未使用
没有
16. 您是否参加过社区组织的针对留守儿童/随迁子女的活动
经常参加
偶尔参加
从未参加
17. 您认为目前在生活或学习中面临的最大困难是什么
18. 您希望获得哪些方面的帮助或支持来改善当前的状况
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