成都教科院附属龙泉学校2025-2026学年下学期\n7月预防学生欺凌调查问卷
亲爱的同学:
为了更好地了解同学们对学生欺凌法律法规的了解，预防欺凌行为，我们设计了这份问卷。所有答案将被保密，请你根据实际情况如实填写。感谢你的参与！
一、基本信息
1. 姓名（填空）:
2. 性别:
A. 男
B. 女
3. 年级:
A. 七年级
B. 八年级
C. 九年级
4. 班级:
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
二、假期安全知识
1. 假期遇到同伴在河道溺水，正确的做法是？
A. 立刻跳下水救人
B. 大声呼救，寻求成年人帮助
C. 手拉手下水营救同伴
D. 不管此事，迅速离开
2. 关于假期出行，下列做法正确的是？
A. 未满规定年龄私自骑电动车上路
B. 骑行自行车时戴好安全头盔
C. 乘坐超载的黑车出行
D. 外出游玩不告诉家长去往哪里
3. 独自在家时，下列行为安全的是？
A. 给敲门的陌生人开门
B. 随意摆弄打火机等易燃易爆物品
C. 不攀爬门窗与阳台
D. 私自摆弄家中燃气阀门
4. 面对网络充值、转账，我们应当？
A. 直接自己操作付款
B. 先把家庭住址、父母电话告诉网友
C. 先告知家长，征得同意再操作
D. 瞒着父母偷偷给游戏充值
5. 假期守护身体健康，做法合理的是？
A. 经常吃三无、变质的生冷零食
B. 熬夜玩手机，白天睡觉不运动
C. 规律作息，坚持体育锻炼，不吃变质食品
D. 高温天长时间暴晒，不做防暑措施
6. 假期外出游玩，下面哪项行为符合安全要求？
A. 进入工地、高压区域玩耍
B. 不去网吧、KTV 等未成年人禁入场所
C. 和同学打架斗殴
D. 人群拥挤时脱离家人独自乱跑
三、学生欺凌的经历
1.最近你是否遇到过欺凌行为?
A. 没有遇到过
B. 偶尔遇到
C. 经常遇到
D. 不确定
2. 你遇到过哪种形式的欺凌?（可多选）
A. 没有
B. 言语欺凌（如讽刺、辱骂、嘲笑等）
C. 肢体欺凌（如打架、推搡、抢东西等）
D. 社交排挤（如被孤立、故意不和你说话等）
E. 网络欺凌（如通过社交媒体、短信传播不实信息或辱骂等）
F. 其他:
3. 在遭遇欺凌后，你采取了什么行动?（可多选）
A. 向父母或家人求助
B. 向老师或学校工作人员反映
C. 向朋友或同学倾诉
D. 自己处理，不告诉别人
E. 通过网络寻求帮助
F. 其他:
4.最近你是否看到过他人遭遇欺凌行为?
A. 从未看到
B. 看到过1-2次
C. 看到过3次及以上
5.若你看到过他人被欺凌，当时你采取了何种行动?
A. 及时制止
B. 向家长、老师或其他成年人报告
C. 安慰被欺凌者
D. 因害怕等原因未采取行动
E. 其他（请注明:）
感谢你的填写！你的意见将有助于我们创造一个更加安全、友爱的校园环境。
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