泉秀街道社区卫生服务中心（华丰社区）居民健康问卷调查
1. 姓名
2. 您的性别
男
女
3. 身份证
4. 电话
5. 身高
6. 体重
7. 地址
8. 工作单位
9. 吸烟
有＜10
有10~20
有>20
无
10. 饮酒
有偶尔
有每天＜1两
有每天>1两
无
11. 运动时间
每天30~60分
一周3~5次
一周一次以上
无
12. 文化程度
文盲
小学
初中
高中
大专
大学
研究生
13. 婚否
未婚
已婚
离婚
丧偶
14. 职业状况
国家事业编
专业技术人员
办事员
商业、服务业
军人
生产运输设备人员
不便分类
无职业
15. 医保支付
城镇职工医保
城市居民医保
新农合
贫困救助
16. 疾病史
高血压
糖尿病
慢阻肺
冠心病
恶性肿瘤
脑卒中
严重精神障碍
结核病
肝炎
其他法定传染病
无
17. 疾病确诊时间
18. 现服药物
19. 腰围
20. 血压
21. 血糖
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