富碘食物频次调查表
1. 您的姓名
2. 家庭用食盐
只用碘盐
只用非碘盐
碘盐与非碘盐都用
不知道
3. 海带
从不
少于一周一次
一周1-3次
一周4-6次
一天至少1次
4. 海草
从不
少于一周一次
一周1-3次
一周4-6次
一天至少1次
5. 紫菜
从不
少于一周一次
一周1-3次
一周4-6次
一天至少1次
6. 海苔
从不
少于一周一次
一周1-3次
一周4-6次
一天至少1次
7. 海鱼类
从不
少于一周一次
一周1-3次
一周4-6次
一天至少1次
8. 含碘补充剂
从不服用
服用
9. 如果服用，请填写开始服用时间:
孕前
孕期 周（或）20 年 月
10. 如果服用，请填写品牌:
阿法林-润康胶囊
玛特纳（加拿大Materna）
澳大利亚黄金营养素（blackmores）
国产爱乐维（Elevit）
进口爱乐维（Elevit）
其他（名称 ）
11. 强力碘面
从不
少于一周一次
一周1-3次
一周4-6次
一天至少1次
12. 海带浓缩液
从不
少于一周一次
一周1-3次
一周4-6次
一天至少1次
13. 海藻饮料
从不
少于一周一次
一周1-3次
一周4-6次
一天至少1次
14. 其他富碘食物（ ）
从不
少于一周一次
一周1-3次
一周4-6次
一天至少1次
具体食物名称
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