麻醉科重症监护病区护理文书书写规范查检表

请根据麻醉科重症监护病区护理文书书写规范查检表，每天至少检查6份运行病历。

科室：麻醉科重症监护病区

检查日期

检查人

患者入科日期

患者姓名

患者住院号

1. 国家数据监测

无问题
有问题

1.1 气管切开、气管插管、有创呼吸机通气

1.2 约束人数、留置尿管、留置胃管、鼻肠管、胃肠减压

1.3 CVC、PICC、透析管

2. 危急值

无问题
有问题

2.1 危急值在交班报告及重症记录单记录

2.2 接电话《危急值登记本》及时填写、医生及时签字、处理栏正确填写

2.3 有相应的护理计划与宣教

3. 输血相关内容

无问题
有问题

3.1 重症文书、his及输血登记本时间一致

3.2 《输血登记本》信息登记完善

3.3 医嘱信息与输血单血制品剂量一致

3.4 重症文书输血内容、体温、生命体征及时填写无漏项

4. 手术交接单

无问题
有问题

4.1 《手术患者交接记录单》及时完整填写

4.2 《手术患者交接记录单》交接时间与重症记录单时间相符，皮肤情况填写与实际一致

5. 医嘱及划价单

无问题
有问题

5.1 医嘱开立数量、内容与划价一致

5.2 医嘱由责任护士及时执行签字

5.3 重症及his执行与划价一致

5.4 划价单无漏价

5. K盘规范保存、签字与实际情况相符

无问题有问题

6. 重症护理文书

无问题
有问题

6.1 患者入科时间填写正确

6.2 患者生命体征无空项

6.3 尿管患者记录每小时尿量

6.4 约束带、皮肤有问题的病人2个小时松解并记录

6.5 口护用药按医嘱勾选

6.6 引流管情况、动脉路4个小时评估记录

6.7 管道维护内容正确完整

6.8 跌倒、压疮评分、镇静镇痛评分及措施勾选符合病情

6.9 呼吸机相关参数与实际相符

6.10 电子病历按时上传

7. 医惠系统护理文书

无问题
有问题

7.1 入院患者评估单入院时间与重症记录单保持一致

7.2 文书及时准确填写

7.3 患者自理能力评估单及时建立，准确无漏项，手写签名，勾选特级护理

7.4 护理计划建立完整

7.5 体温单有转入时血压、呼吸、心率，内容无重复，有录入手术时间

7.6 体温≥38.5有降温符号

7.7 用呼吸机的病人呼吸录入“R”，呼吸模式改变体温单有体现

7.8 健康教育全面，勾选再次宣教

7.9 及时建立VTE计划宣教

7.10 新入院患者录入无纸化病历，内容录入完整

7.11 入院/转科患者评估单及时填写，无漏项

7.12 早期预警评分评分准确无漏项，手写签名，根据病情动态体现

7.13 专科评估单准确填写无漏项

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