肝癌患者问卷

1. 患者编号:
2. 住院号:
3. 手术日期:
4. 填写时间:
肝癌患者TACE术后症状评估问卷
填写说明:请结合您手术后自身真实感受，对下面每一项不适症状进行勾选，无对错之分，如实填写即可。
第一部分心理社会症状群
5. 1.手术后我感觉对事物缺乏兴趣
6. 2.手术后不适使我减少了与他人的沟通交流
7. 3.我对手术效果感到担忧
8. 4.手术后躯体不适让我感到情绪低落
9. 5.手术后不适影响了我与家人、亲戚、朋友的关系
10. 6.我对手术后躯体不适感到紧张不安
第二部分 躯体不适症状群
11. 1.我感到腰背酸痛
12. 2.我感到腹胀
13. 3.我感到疲乏 / 无力
14. 4.我感到肝区疼痛
15. 5.我出现睡眠欠佳或失眠
16. 6.我出现发热
第三部分 胃肠道反应症状群
17. 1.我出现了呕吐
18. 2.我感到恶心
19. 3.我感到食欲下降

情绪自评问卷

下面每条描述，请根据近一周您自身情况选择对应选项，仅选一个答案。
选项说明：1 = 没有或很少时间；2 = 部分时间；3 = 相当多时间；4 = 绝大部分或全部时间

第一部分 焦虑自评量表（SAS）
20. 1 我觉得比平常容易紧张和害怕
21. 2 我无缘无故地感到害怕
22. 3 我容易心里烦乱或觉得惊恐
23. 4 我觉得我可能将要发疯
24. 5 我觉得一切都好，也不会发生什么不幸
25. 6 我因为头痛、颈部痛、背部痛而苦恼
26. 7 我因为一阵阵头晕而苦恼
27. 8 有过晕倒发作或要晕倒的感觉
28. 9 我感到容易衰弱和疲乏
29. 10 我觉得心平气和，并且容易安静坐着
30. 11 我觉得心跳的很快
31. 12 我呼气、吸气都感到很容易
32. 13 我因为胃痛和消化不良而苦恼
33. 14 我常常要小便
34. 15 我手脚麻木和刺痛
35. 16 我的手脚发抖打颤
36. 17 我的手脚常常是干燥温暖的
37. 18 我脸红发烧
38. 19 我容易入睡，并且一夜睡得很好
39. 20 我做噩梦
第二部分 抑郁自评量表（SDS）
40. 1 我觉得闷闷不乐，情绪低沉
41. 2 我觉得一天之中早晨最好
42. 3 我一阵阵哭出来或觉得想哭
43. 4 我晚上睡眠不好
44. 5 我吃得跟平常一样多
45. 6 我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
46. 7 我发觉我的体重在下降
47. 8 我有便秘的苦恼
48. 9 我心跳比平时快
49. 10 我无缘无故地感到疲乏
50. 11 我的头脑跟平常一样清楚
51. 12 我觉得经常做的事情并没有困难
52. 13 我觉得不安而平静不下来
53. 14 我对将来抱有希望
54. 15 我比平常容易生气激动
55. 16 我觉得作出决定是容易的
56. 17 我觉得自己是个有用的人，有人需要我
57. 18 我的生活过得很有意思
58. 19 我认为如果我死了别人会生活得好些
59. 20 平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣

癌症患者自我管理效能感量表（SUPPH）

填写说明：根据您面对疾病时的真实信心程度选择，仅勾选一项。
选项：1 = 没有信心；2 = 有一点；3 = 中等；4 = 很有信心；5 = 非常有信心

60. 1 能从自己的脑海中排除苦恼的想法
61. 2 通过放松来减轻自己的焦虑
62. 3 主动寻求缓解压力的方法
63. 4 通过做一些事情转移注意来克服自己面临的情绪困扰
64. 5 当我感觉不好时，我仍可以做到努力缓解压力
65. 6 想办法控制疾病相关的焦虑，不让它进展到无法控制的地步
66. 7 想到有好多比我年轻的人都生病了，我觉得自己的身体状况还算可以
67. 8 通过关注与疾病不相关的事情来减轻自己的焦虑
68. 9 认为压力是可以被人为控制的
69. 10 能够决定自己所要采用的治疗方案
70. 11 能从医生推荐的治疗方法中选择适合自己的一种
71. 12 可以自己决定是否要接受治疗
72. 13 生病后，仍然可以感受到生活中的乐趣
73. 14 可以为自己做些特别的事情让生活更加美好
74. 15 自己能够应对疾病所带来的压力
75. 16 自己有能力去帮助其他患者面对患病后的难题
76. 17 对自己的治疗情况觉得还算可以
77. 18 能将自己的压力控制在健康的范围内
78. 19 我还可以关注生活中其他重要的事情
79. 20 相信自己能依靠内在力量或者信仰等来帮助治疗
80. 21 相信自己终会战胜疾病
81. 22 我能够找到一种方法帮助我度过这段困难时间
82. 23 对自己的身体状况是积极的态度
83. 24 可以通过做其他事情来克服当前身体上的困扰
84. 25 可以通过做别的事情来控制疲乏感
85. 26 感到郁闷时，会进行自我调整
86. 27 能够积极面对治疗的副作用
87. 28 能正确应对治疗过程中的沮丧情绪

患者生活质量视觉模拟评分（VAS）记录表

填写说明：线段最左端代表生活质量极差（0 分），最右端代表生活质量极好（10 分），请您在线段上画竖线标记当下自身生活质量水平，再填写对应分数。

88. 1. 术后 1 日评分
89. 患者主观感受
90. 2. 术后 1 周评分
91. 患者主观感受
92. 3. 术后 1 个月评分
93. 患者主观感受
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