泉秀街道社区卫生服务中心（华丰社区）居民健康问卷调查
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 身份证
4. 电话号码
5. 地址
6. 婚否
未婚
已婚
7. 文化程度
文盲
小学
初中
高中
大学本科或专科
8. 医保
职工
居民
9. 身高
10. 体重
11. 血压
12. 血糖
13. 腰围
14. 疾病史
无
高血压
糖尿病
慢阻肺
冠心病
恶性肿瘤
脑卒中
严重精神障碍
结核病
肝炎
其他法定传染病
15. 运动
每天30-60分
一周3-5次
一周一次以上
无
16. 吸烟
有＜10
有10-20
有>20
无
17. 喝酒
有偶尔
有每天＜1两
有每天>1两
无
18. 药物名称
19. 国家事业编
专业技术人员
办事员
商业、服务业
军人
生产运输设备人员
不便分类
国家事业编
无
20. 疾病确诊时间
关闭
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