皮肤外科暨毛发移植的新进展学习班学员报名信息表

1. 姓名
2. 年龄
3. 性别
4. 职称
5. 工作单位*（注：请填写单位标准全称）
6. 是否来自基层*（县及以下、社区等医疗卫生机构）
7. 单位所在地省
8. 联系电话*（手机号）
9. 身份证号码
10. 发票抬头（如无需发票，请填写学员姓名）
11. 发票税号（如无需发票，请填写学员姓名）
12. 邮箱（发票为电子发票，需要发送邮箱）
13. 是否已转账给华山医院
14. 转账凭证
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