结直肠手术生活质量量表

请根据患者过去一周的真实感受，选择最符合其情况的选项。所有信息将被严格保密。
填写日期：
评估时点：
术后多长时间（请输入，例如:3天、2周、1个月等）:
患者姓名（必填）:
第一部分:整体健康状况与日常功能（QLQ-C30）
1. 患者从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱?
2. 长距离行走对患者来说有困难吗?
3. 户外短距离行走对患者来说有困难吗?
4. 患者白天需要待在床上或椅子上吗?
5. 患者在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗?
6. 患者在工作和其他日常活动中是否受到限制?
7. 患者在从事其爱好或休闲活动时是否受到限制?
8. 患者有气短吗?
9. 患者有疼痛吗?
10. 患者需要休息吗?
11. 患者睡眠有困难吗?
12. 患者觉得虚弱吗?
13. 患者食欲不振（没有胃口）吗?
14. 患者觉得恶心吗?
15. 患者有呕吐吗?
16. 患者有便秘吗?
17. 患者有腹泻吗?
18. 患者觉得累吗?
19. 疼痛影响患者的日常活动吗?
20. 患者集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视?
21. 患者觉得紧张吗?
22. 患者觉得忧虑吗?
23. 患者觉得脾气急躁吗?
24. 患者觉得压抑（情绪低落）吗?
25. 患者感到记忆困难吗?
26. 患者的身体状况或治疗影响其家庭生活吗?
27. 患者的身体状况或治疗影响其社交活动吗?
28. 患者的身体状况或治疗使其陷入经济困难吗?
29. 您如何评价患者在过去一星期内总的健康情况?
30. 您如何评价患者在过去一星期内总的生命质量?
第二部分:结直肠癌特异性症状（QLQ-CR29）
31. 患者在白天有频繁小便吗?
32. 患者在夜间有频繁小便吗?
33. 患者有不自主的排尿（漏尿）吗?
34. 患者小便时有疼痛吗?
35. 患者有腹痛吗?
36. 患者有臀部/肛门区/直肠的疼痛吗?
37. 患者有腹部饱胀感吗?
38. 患者有大便带血吗?
39. 患者的大便带有粘液吗?
40. 患者有口干吗?
41. 患者有治疗导致的脱发吗?
42. 患者的味觉有问题吗?
43. 患者有担心其未来的健康吗?
44. 患者有担心其体重吗?
45. 患者感觉疾病或治疗造成身体吸引力的减少吗?
46. 患者感觉疾病或治疗减少了其女人味/男人味吗?
47. 患者对其身体有不满意吗?
48. 患者有造口袋吗（结肠造瘘/回肠造瘘）?
49. 患者对造口袋感到尴尬吗?
50. 患者照顾造口袋有困难吗?
51. 患者担心造口袋会渗漏吗?
52. 造口袋影响患者的社交活动吗?
53. 造口袋影响患者的性生活吗?
54. 患者对造口袋的外观感到不满吗?
55. 造口袋导致患者皮肤刺激吗?
56. 患者有从肛门漏出大便吗?
57. 患者的性别是?
58. 患者达到勃起或维持勃起有困难吗?
59. 患者对性生活的兴趣程度如何?
60. 患者在性交过程中有疼痛或不适吗?
更多问卷 复制此问卷