忻州市护理质控中心2026年6月份数据收集
各医院按时上报。
医院名称
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第一部分 跌倒
1.出院患者总数
2.本月有无住院患者发生跌倒或坠床
A.无
B.有
3.住院患者跌倒例次
4.跌倒后有无发生伤害
A.无
B.有
5.住院患者跌倒伤害例次
6.跌倒伤害等级例数
轻度伤害例数
中度伤害例数
重度伤害例数
死亡例数
7.住院患者医院内跌倒/坠床所致髋部骨折发生例数
跌倒事件1
8.跌倒事件1分类分级
Ⅳ类事件（隐患事件）：未发生不良事件 A 级：环境或条件可能引发不良事件
Ⅲ类事件（无后果事件）：发生不良事件，但未造成患者伤害 B级：不良事件发生但未累及患者
Ⅲ类事件（无后果事件）：发生不良事件，但未造成患者伤害 C级：不良事件累及患者但没有造成伤害
Ⅲ类事件（无后果事件）：发生不良事件，但未造成患者伤害 D级：不良事件累及患者，需进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生需通过干预阻止伤害发生
Ⅱ类事件（有后果事件）：发生不良事件，且造成患者伤害 E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需进行治疗或干预
Ⅱ类事件（有后果事件）：发生不良事件，且造成患者伤害 F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需住院或延长住院时间
Ⅱ类事件（有后果事件）：发生不良事件，且造成患者伤害 G级：不良事件造成患者永久性伤害
Ⅱ类事件（有后果事件）：发生不良事件，且造成患者伤害 H级：不良事件发生并导致患者需要挽救生命
Ⅰ类事件（警告事件）：发生不良事件，造成患者死亡 I级：不良事件发生导致患者死亡
9.跌倒护理不良事件1（1）.事件描述（应包括时间与地点、人员信息、药物信息、事件经过、发现过程、处置措施、患者结局、背景信息，隐去姓名、科室、医院等信息）
10.跌倒护理不良事件1（2）.原因分析（不涉及填无）
人员(Man)：排查资质合规性、培训到位情况、人员疲劳程度及沟通有效性重点关注人为因素中的能力与状态匹配度。
流程(Process)：审视SOP标准是否清晰.执行是否到位，如核对制度、交接班流程等。寻找流程设计中的断点与执行偏差。
管理 (Management)：评估排班科学性、资派配置是否合理、监督考核机制是否有效、管理层的决策与资源支持是关键影响因子。
系统(System)：检查信息系统稳定性、药品标识清尚度医疗设备运行状态。技术与工具的可靠性是保障安全的物质基础。
环境(Env)：考察工作场地布局、照明、噪音、温湿度等物理环境。外部环境的干扰往往是引发人为失误的重要诱因。
11.跌倒护理不良事件1（3）.制定措施。明确改进目标，深挖根源，制定具体的、可衡量的、可实现的、有时限的整改措施，为执行奠基。
跌倒事件2
8.跌倒事件2分类分级
Ⅳ类事件（隐患事件）：未发生不良事件 A 级：环境或条件可能引发不良事件
Ⅲ类事件（无后果事件）：发生不良事件，但未造成患者伤害 B级：不良事件发生但未累及患者
Ⅲ类事件（无后果事件）：发生不良事件，但未造成患者伤害 C级：不良事件累及患者但没有造成伤害
Ⅲ类事件（无后果事件）：发生不良事件，但未造成患者伤害 D级：不良事件累及患者，需进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生需通过干预阻止伤害发生
Ⅱ类事件（有后果事件）：发生不良事件，且造成患者伤害 E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需进行治疗或干预
Ⅱ类事件（有后果事件）：发生不良事件，且造成患者伤害 F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需住院或延长住院时间
Ⅱ类事件（有后果事件）：发生不良事件，且造成患者伤害 G级：不良事件造成患者永久性伤害
Ⅱ类事件（有后果事件）：发生不良事件，且造成患者伤害 H级：不良事件发生并导致患者需要挽救生命
Ⅰ类事件（警告事件）：发生不良事件，造成患者死亡 I级：不良事件发生导致患者死亡
9.跌倒护理不良事件2（1）.事件描述（应包括时间与地点、人员信息、药物信息、事件经过、发现过程、处置措施、患者结局、背景信息，隐去姓名、科室、医院等信息）
10.跌倒护理不良事件2（2）.原因分析（不涉及填无）
人员(Man)：排查资质合规性、培训到位情况、人员疲劳程度及沟通有效性重点关注人为因素中的能力与状态匹配度。
流程(Process)：审视SOP标准是否清晰.执行是否到位，如核对制度、交接班流程等。寻找流程设计中的断点与执行偏差。
管理 (Management)：评估排班科学性、资派配置是否合理、监督考核机制是否有效、管理层的决策与资源支持是关键影响因子。
系统(System)：检查信息系统稳定性、药品标识清尚度医疗设备运行状态。技术与工具的可靠性是保障安全的物质基础。
环境(Env)：考察工作场地布局、照明、噪音、温湿度等物理环境。外部环境的干扰往往是引发人为失误的重要诱因。
11.跌倒护理不良事件2（3）.制定措施。明确改进目标，深挖根源，制定具体的、可衡量的、可实现的、有时限的整改措施，为执行奠基。
12.≥3例按以上格式自行描述，如：事件3分类、分级、过程描述、原因分析、制定措施；事件4......
第二部分 给药安全护理不良事件
1.本月有无发生给药安全护理不良事件
A.无
B.有
2.给药安全护理不良事件的给药途径
给药途径为静脉滴注发生例数
给药途径为口服发生例数
给药途径为静脉注射发生例数
给药途径为肌内注射发生例数
给药途径为外用发生例数
给药途径为皮下注射发生例数
给药途径为泵内给药发生例数
给药途径为吸入给药发生例数
给药途径为胃肠内给药发生例数
给药途径为其它发生例数（标注具体途径）
3.给药安全护理不良事件的错误类型
给药对象错误例数
药物品种错误例数
剂量错误例数
剂型（针剂、片剂等）错误例数
给药时间错误例数
给药途径错误例数
给药方式错误例数
给药频次错误例数
给药安全护理不良事件1
4.给药安全护理不良事件1分类分级
Ⅳ类事件（隐患事件）：未发生不良事件 A 级：环境或条件可能引发不良事件
Ⅲ类事件（无后果事件）：发生不良事件，但未造成患者伤害 B级：不良事件发生但未累及患者
Ⅲ类事件（无后果事件）：发生不良事件，但未造成患者伤害 C级：不良事件累及患者但没有造成伤害
Ⅲ类事件（无后果事件）：发生不良事件，但未造成患者伤害 D级：不良事件累及患者，需进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生需通过干预阻止伤害发生
Ⅱ类事件（有后果事件）：发生不良事件，且造成患者伤害 E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需进行治疗或干预
Ⅱ类事件（有后果事件）：发生不良事件，且造成患者伤害 F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需住院或延长住院时间
Ⅱ类事件（有后果事件）：发生不良事件，且造成患者伤害 G级：不良事件造成患者永久性伤害
Ⅱ类事件（有后果事件）：发生不良事件，且造成患者伤害 H级：不良事件发生并导致患者需要挽救生命
Ⅰ类事件（警告事件）：发生不良事件，造成患者死亡 I级：不良事件发生导致患者死亡
5.给药安全护理不良事件1（1）过程描述（应包括时间与地点、人员信息、药物信息、事件经过、发现过程、处置措施、患者结局、背景信息，隐去姓名、科室、医院等信息）
6.给药安全护理不良事件1（2）原因分析（不涉及填无）
人员(Man)：排查资质合规性、培训到位情况、人员疲劳程度及沟通有效性重点关注人为因素中的能力与状态匹配度。
流程(Process)：审视SOP标准是否清晰.执行是否到位，如核对制度、交接班流程等。寻找流程设计中的断点与执行偏差。
管理 (Management)：评估排班科学性、资派配置是否合理、监督考核机制是否有效、管理层的决策与资源支持是关键影响因子。
系统(System)：检查信息系统稳定性、药品标识清尚度医疗设备运行状态。技术与工具的可靠性是保障安全的物质基础。
环境(Env)：考察工作场地布局、照明、噪音、温湿度等物理环境。外部环境的干扰往往是引发人为失误的重要诱因。
7.给药安全护理不良事件1（3）制定措施。明确改进目标，深挖根源，制定具体的、可衡量的、可实现的、有时限的整改措施，为执行奠基。
给药安全护理不良事件2
4.给药安全护理不良事件2分类分级
Ⅳ类事件（隐患事件）：未发生不良事件 A 级：环境或条件可能引发不良事件
Ⅲ类事件（无后果事件）：发生不良事件，但未造成患者伤害 B级：不良事件发生但未累及患者
Ⅲ类事件（无后果事件）：发生不良事件，但未造成患者伤害 C级：不良事件累及患者但没有造成伤害
Ⅲ类事件（无后果事件）：发生不良事件，但未造成患者伤害 D级：不良事件累及患者，需进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生需通过干预阻止伤害发生
Ⅱ类事件（有后果事件）：发生不良事件，且造成患者伤害 E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需进行治疗或干预
Ⅱ类事件（有后果事件）：发生不良事件，且造成患者伤害 F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需住院或延长住院时间
Ⅱ类事件（有后果事件）：发生不良事件，且造成患者伤害 G级：不良事件造成患者永久性伤害
Ⅱ类事件（有后果事件）：发生不良事件，且造成患者伤害 H级：不良事件发生并导致患者需要挽救生命
Ⅰ类事件（警告事件）：发生不良事件，造成患者死亡 I级：不良事件发生导致患者死亡
5.给药安全护理不良事件2（1）.事件描述（应包括时间与地点、人员信息、药物信息、事件经过、发现过程、处置措施、患者结局、背景信息，隐去姓名、科室、医院等信息）
6.给药安全护理不良事件2（2）.原因分析（不涉及填无）
人员(Man)：排查资质合规性、培训到位情况、人员疲劳程度及沟通有效性重点关注人为因素中的能力与状态匹配度。
流程(Process)：审视SOP标准是否清晰.执行是否到位，如核对制度、交接班流程等。寻找流程设计中的断点与执行偏差。
管理 (Management)：评估排班科学性、资派配置是否合理、监督考核机制是否有效、管理层的决策与资源支持是关键影响因子。
系统(System)：检查信息系统稳定性、药品标识清尚度医疗设备运行状态。技术与工具的可靠性是保障安全的物质基础。
环境(Env)：考察工作场地布局、照明、噪音、温湿度等物理环境。外部环境的干扰往往是引发人为失误的重要诱因。
7.给药安全护理不良事件2（3）.制定措施。明确改进目标，深挖根源，制定具体的、可衡量的、可实现的、有时限的整改措施，为执行奠基。
8≥3例按以上格式自行描述，如：事件3分类、分级、过程描述、原因分析、制定措施；事件4......
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