留守儿童问卷调查
1. 你的性别
男
女
2. 你的年级
小学 1-3 年级
小学 4-6 年级
初中
高中
3. 你的户籍所在地（省市县 / 乡镇）
4. 父母外出务工情况
父亲外出，母亲在家
母亲外出，父亲在家
父母双方均外出务工
其他（请说明）
5. 父母外出务工年限
1 年以内
1-3 年
3-5 年
5 年以上
二、监护与生活情况
6. 你目前的主要监护人是
爷爷奶奶 / 外公外婆（祖辈监护）
亲戚（叔叔、阿姨、姑姑等）
兄长 / 姐姐（同辈监护）
独自居住（自我监护）
其他
7. 监护人平时对你的照料情况
悉心照料，衣食住行全程关心
基本照顾生活，很少关注其他方面
偶尔照顾，多数时候自己打理
无人照料，独自生活
8. 日常生活中，你能否独立完成洗衣、打扫、整理房间等家务
完全可以，能独立打理所有家务
基本可以，可完成简单家务
偶尔可以，大部分需要别人帮忙
完全不会
三、亲子沟通情况
9. 父母平均多久和你联系一次（电话、视频、微信等）
每天联系
每周 2-3 次
每周 1 次
每月 1-2 次
极少联系
10. 每次和父母沟通的时长大概是
10 分钟以内
10-30 分钟
30 分钟 - 1 小时
1 小时以上
11. 你和父母沟通的主要内容是
学习成绩、作业情况
衣食住行、身体健康
心理心情、生活趣事
纪律规矩、安全教育
很少聊天，无固定内容
12. 你是否有心里话愿意和外出父母倾诉
经常倾诉，父母很懂我
偶尔倾诉
很少倾诉，不知道怎么说
从不倾诉，和父母很生疏
13. 父母每年回家陪伴你的次数
全年多次，经常回家
一年 1-2 次（主要节假日）
两年一次
常年不回家
四、学习情况
14. 你对学习的态度是
非常积极，主动自觉学习
比较积极，能按时完成作业
一般，需要他人督促
抵触厌学，不想学习
15. 日常课后作业、学习难题是否有人辅导
监护人可以全程辅导
偶尔有人简单指导
无人辅导，全部靠自己
依靠网课、同学帮忙解决
16. 你的在校学习成绩大概处于班级什么水平
上游
中等偏上
中等
下游
17. 影响你学习的主要问题是
无人督促辅导，自律性不足
思念父母，情绪不稳定
基础薄弱，听不懂跟不上
容易贪玩、分心
没有学习动力，缺乏目标
无任何问题
五、心理与情感状态
18. 平时独处时，你最常有的感受是
开心充实，心态积极
平淡正常，无特殊感受
孤单寂寞、缺少陪伴
自卑敏感、情绪低落
焦虑不安、容易烦躁
19. 你是否会因为父母不在身边产生自卑、内向、不愿与人交流的情况
完全不会，性格开朗
偶尔会有
经常会有
一直如此，不爱交际
20. 当你遇到烦恼、委屈、难过的事情时，你会
告诉父母
和监护人、亲戚倾诉
和同学、朋友倾诉
告诉老师
自己憋在心里，独自消化
无人可说
21. 你是否渴望父母长期陪伴在身边
非常渴望
比较渴望
无所谓，已经习惯
不渴望，现状很好
六、主观诉求与建议（自愿填写）
22. 对于留守儿童的成长帮扶，你有什么想说的建议？
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