耳鸣问诊简表3

您的姓名
您是否有噪声暴露史?
您比以前更不能忍受噪音吗?
您是否有听力下降?如果有，是何种疾病?
1. 是否曾使用耳塞或者耳机来降低外界声音?
2. 是否对日常生活环境中的某些声音尤其敏感?
3. 是否在有噪音或者稍微吵闹的环境里不能进行阅读?
4. 是否在噪音环境很难集中注意力?
5. 是否很难在噪音环境里与人进行交谈?
6. 是否有人曾告诉你对噪音或是某些特殊声音不能忍受?
7. 是否对马路上的噪音尤其敏感或者心烦?
8. 是否对某些特殊场合的声音感到不愉悦(如酒吧，音乐会，烟火，俱乐部等)?
9. 当有人邀你参加某项活动(如看电影，逛街，听音乐),你是否第一反应为去忍受噪音?
10.是否曾经因为噪音而拒绝外出或别人的邀请?
11.噪音或某些特定的声音是否在安静环境比稍微吵闹的环境更使您心烦?
12. 压力和疲惫是否使您不会注意到噪音?
13.在每天将近结束时，是否不能察觉到噪音?
14.噪音和某些特定声音是否会使您压抑和易怒?
更多问卷 复制此问卷