老年人心理健康状况调查问卷
一、基本状况
1. 您的年龄是?
A. 60-70岁
B. 70-80岁
C.80-90岁
D. 90岁及以上
2. 您的性别是?
A、男
B、女
3. 您的文化程度是?(学历请尽量选低点)
A、未上过学
B、小学
C、初中
D、高中
E、专科或以上
4. 您原来的职业是?
A、国企职工
B、民营企业职工
C、政府机关,事业单位
D、其他
5. 您有无子女
A、有
B、无
6. 您的居住情况是?(选A项或者B项)
A、独居
B、与配偶居住
C、与子女居住
D、与配偶及子女居住
E、其他
7. 与家人子女的关系?
A、非常融洽
B、比较融洽
C、一般
D、关系不好
8. 您的个人月收入是?
A、低于1000元
B、1000至2000元
C、2000至3000元
D、3000元以上
9. 您的经济来源是?
A、退休金
B、政府抚恤金
C、子女
D、其他
10. 您参加社区组织活动的频率是?
A、经常参加
B、偶尔参加
C、从未参加过
11. 您的身体健康状况?
A. 非常健康
B. 基本健康
C.有问题
D. 问题严重
12. 您认为自己的性格属于?
A、内向型
B、外向型
C、混合型
13. 我通常不会为一点小事而情绪波动
非常同意
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非常不同意
14. 在困难环境中,我通常会保持乐观情绪
非常同意
5
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2
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非常不同意
15. 我很少紧张、焦虑
非常同意
5
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非常不同意
16. 我感到生活中充满乐趣
非常同意
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2
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非常不同意
17. 我能很快适应新环境
非常同意
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1
非常不同意
18. 当生活中遇到问题时,我能较好的解决
非常同意
5
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2
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非常不同意
19. 我现在学习新东西的能力和从前差不多
非常同意
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非常不同意
20. 我从未感觉到自己做事情力不从心
非常同意
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非常不同意
21. 我喜欢结交新朋友
非常同意
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非常不同意
22. 如果我遇到困难或麻烦,就会立即求助于人或找人诉说
非常同意
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非常不同意
23. 我乐于参加各种集体活动
非常同意
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非常不同意
24. 我能别人保持亲密的关系
非常同意
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非常不同意
25. 我与别人交往,很容易敞开心怀
非常同意
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非常不同意
26. 我喜欢主动与人聊天
非常同意
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非常不同意
27. 我不在乎别人对我有什么看法
非常同意
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非常不同意
28. 我不会为一些小事发脾气
非常同意
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非常不同意
29. 大家认为我是一个愿意帮助别人的热心人
非常同意
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非常不同意
30. 在与人交往中,我常常体验到温暖和真诚
非常同意
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非常不同意
31. 我做事时通常不会受到情绪的干扰
非常同意
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非常不同意
32. 别人觉得我很好相处
非常同意
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非常不同意
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