化材学院24级线上家访调查问卷
尊敬的家长：您好！为了能够加强学校与家庭之间的沟通和合作，我们特开展此次家访调查，
请家长务必如实填写，如有隐瞒或遗漏，可能会影响学生在校期间的健康管理
，本次问卷内容保证不外传！
1.学生姓名：
2.您与孩子的关系
父亲或母亲
监护人（请填写关系）
3.请问您的家庭情况
一家三口
二孩及以上
和祖辈一起生活
单亲
其他
4. 您对孩子在校期间的了解程度（包括高中阶段）
了如指掌
基本了解
了解很少
5.当您的孩子遇到困难(如:学习、感情、生活上的)时，是否向您求助?
各方面的情况都会说
只在经济上依赖家里，其余一律不向家里汇报
有时会打电话诉说一些中生活上的不愉快
会说一些感情上的事情
6. 您孩子的心理健康状况
心理健康
思想有些偏激，容易冲动
有抑郁倾向
不了解
其他
7.您孩子身体健康状况
身体状况良好
有基础疾病（如高血压等，请如实填写）
有过重大疾病、外伤或手术住院（请如实填写）
其他需要特殊说明的情况
8.您认为孩子目前在学习生活中存在的困惑和问题主要有以下哪几种
学业困惑
心理困惑
择业困惑
经济问题
不存在困惑
9.其他需要说明的健康问题（如没有请填写无）
10.您家庭是否存在经济困难
否
是
11.紧急情况家庭联系方式（请提供两个）
12.您对学校的建议和意见
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