留守老人心理健康与健康管理调查问卷

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1.  年龄：___

2. 性别
3. 文化程度
4. 您有几个孩子？：子女_____  个  
在外工作的有几个：___个

5. 子女多久回一次家？
6. 您现在和谁一起住？
7. 您有没有什么慢性病？
8. 您平时按时吃药吗？
9. 下面几个问题，请根据您最近两个星期的真实感受，在每个问题后面选一个最符合您的答案。
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
1 您是不是经常觉得身边没人陪着？
2 心里有话想说的时候，是不是找不到人讲话？
3 您会不会觉得别人都不太搭理您？
4 您是不是觉得自己跟周围的人融不到一块儿去
5 您是不是觉得孤单，想跟人亲近但不知道咋开口？
10. 下面几个问题，请根据您最近两个星期的真实感受，在每个问题后面选一个最符合零的答案。
  • 完全不会
  • 有过几天
  • 一半以上天数
  • 几乎每天
1 做事提不起劲，觉得干什么都没意思
2 觉得心里难受、高兴不起来
3  晚上睡不着、睡不稳，或者白天睡的太多
4 总觉得很累，身上没有力气
5 不想吃饭，或者反过来吃饭太多
6 觉得自己啥都干不好，拖累了家里人
11. 您平时用智能手机吗？
12. 您刷不刷抖音、快手这些短视频？
13. 您每天刷短视频大概多长时间？
14. 刷视频的时候，有没有看到过教您买“神药”、保健品或者胶，您“赚钱”的内容？
15. 家里的药箱有没有过期的药？
16. 这一年里有没有摔倒过？
17. 如果突然有人晕倒或者卡住喉咙了，您知道怎么处理吗？
18. 您最希望我们帮您做什么？
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