睡眠问卷—随访

睡眠障碍问卷
1. 1.姓名:______，体重（Kg）：______，血压:______/______。入组顺序：______。
2.是否使用安眠药
3.是否使用非药物治疗睡眠障碍

一、匹兹堡睡眠质量指数量表（根据近1个月情况作答）

4. 1.您晚上上床睡觉通常在___:___点（24小时制）
2.您从上床到入睡通常需要
6. 3.您通常早上_______点起床
7. 4.您每夜通常实际睡眠_______小时（不等于卧床时间）

5.您因下列情况影响睡眠而烦恼

  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其它影响睡眠的事情，如有，请在下方说明：
9. 其它影响睡眠的事情:_________
6.总的来说，您认为您的睡眠质量

7.根据近一个月情况作答

  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
您用药物催眠的情况
您常感到困倦么？
8.您做事情的精力不足吗?
量表总分：
三、患者健康问卷抑郁症状量表
在过去2星期，有多少时候您受到以下任何问题困扰？
标题
  • 完全不会
  • 好几天
  • 一半以上的天数
  • 几乎每天
1.做事时提不起劲或没有兴趣
2.做事心情低落、沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
7.对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
8.动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反—烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9.有不如死掉或某种方式伤害自己的念头
四、广泛性焦虑量表
在过去2星期，有多少时候您受到以下任何问题困扰？
  • 完全没有
  • 几天
  • 一半以上的天数
  • 几乎每天
1.感觉紧张、焦虑或急切
2.不能停止或控制担忧
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
5.不安或无法静坐
6.变得容易烦躁或急躁
7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
五、MoCA分值：
更多问卷 复制此问卷