儿童一日膳食回顾问卷（24小时回顾法）

欢迎参加本次儿童膳食调查，本问卷适用于罗伊氏乳杆菌干预超重/肥胖儿童研究。请由平时主要负责照顾孩子饮食的家长填写（建议带回家填写，确保信息准确）。请回忆孩子「平常上学日」或「最近一个周末」的饮食情况（任选一天，在下方标注）。24小时回顾法已被验证为儿童膳食评估的有效方法，回忆周期短、准确性高。请在对应选项前选择，并尽量填写具体份量。填写时间约20-30分钟。如有疑问，请联系研究员
1. 基本信息
姓名
填表日期
孩子年龄（周岁）
孩子出生日期
身高（cm）
体重（kg）
2. 儿童性别
3. 问卷填写人
4. 其他填写人与孩子的关系
5. 平时照顾孩子饮食的频率
6. 回忆日期选择
7. 该日是否为特殊日期（如生日、节日、外出就餐等）
8. 特殊日期说明
一、早餐
9. 早餐时间：____
10. 早餐就餐地点
11. 谁准备早餐
12. 早餐食物摄入情况（请选择吃过的食物，并填写大约份量（重量g或体积ml），未吃则跳过）
米饭/炒饭（g）
面条/馒头/面包/包子（g）
粥/米粉/饺子/馄饨（g）
燕麦/玉米/红薯等粗粮（g）
红肉：猪肉/牛肉/羊肉（g）
白肉：鸡肉/鸭肉（g）
鱼类/海鲜（g）
蛋类（鸡蛋/鸭蛋等）（g）
豆制品（豆腐/豆浆等）（g或者ml）
奶制品（牛奶/酸奶/奶酪）（g或ml）
深色蔬菜（青菜/西兰花/菠菜等）（g）
浅色蔬菜（白菜/花菜/黄瓜等）（g）
薯类（土豆/芋头等）（g）
汤类（体积ml）
水果（g）
二、上午点心/加餐
13. 是否有上午点心
14. 上午点心时间：___
15. 上午点心食物摄入情况（请选择吃过的食物，并填写大约份量（重量g或体积ml），未吃则跳过）
奶类（牛奶/酸奶/奶酪等）（g/ml）
水果（苹果/香蕉/橙子等）（g）
坚果（花生/核桃等）（g）
饼干/蛋糕/面包（g）
糖果/巧克力（g）
膨化食品（薯片/虾条等）（g）
饮料（果汁/汽水等）（ml）
三、午餐
16. 午餐时间：___
17. 午餐就餐地点
18. 谁准备午餐
19. 午餐食物摄入情况（请选择吃过的食物，并填写大约份量（重量g或体积ml），未吃则跳过）
米饭/炒饭（g）
面条/馒头/面包/包子（g）
粥/米粉/饺子/馄饨（g）
燕麦/玉米/红薯等粗粮（g）
红肉：猪肉/牛肉/羊肉（g）
白肉：鸡肉/鸭肉（g）
鱼类/海鲜（g）
蛋类（鸡蛋/鸭蛋等）（gl）
豆制品（豆腐/豆浆等）（g/ml）
奶制品（牛奶/酸奶/奶酪）（g/ml）
深色蔬菜（青菜/西兰花/菠菜等）（g）
浅色蔬菜（白菜/花菜/黄瓜等）（g）
薯类（土豆/芋头等）（g）
汤类（ml）
水果（g）
四、下午点心/加餐
20. 是否有下午点心
21. 下午点心时间：____
22. 下午点心食物摄入情况（请选择吃过的食物，并填写大约份量（重量g或体积ml），未吃则跳过）
奶类（牛奶/酸奶/奶酪等）（g/ml）
水果（苹果/香蕉/橙子等）（g）
坚果（花生/核桃等）（g）
饼干/蛋糕/面包（g）
糖果/巧克力（g）
膨化食品（薯片/虾条等）（g）
饮料（果汁/汽水等）（ml）
五、晚餐
23. 晚餐时间：___
24. 晚餐就餐地点
25. 谁准备晚餐
26. 晚餐食物摄入情况（请选择吃过的食物，并填写大约份量（重量g或体积ml），未吃则跳过）
米饭/炒饭（g）
面条/馒头/面包/包子（g）
粥/米粉/饺子/馄饨（g）
燕麦/玉米/红薯等粗粮（g）
红肉：猪肉/牛肉/羊肉（g）
白肉：鸡肉/鸭肉（g）
鱼类/海鲜（g）
蛋类（鸡蛋/鸭蛋等）（g）
豆制品（豆腐/豆浆等）（g/ml）
奶制品（牛奶/酸奶/奶酪）（g/ml）
深色蔬菜（青菜/西兰花/菠菜等）（g）
浅色蔬菜（白菜/花菜/黄瓜等）（g）
薯类（土豆/芋头等）（g）
汤类（ml）
水果（g）
六、夜宵/睡前零食
27. 是否有夜宵
28. 夜宵时间：___
29. 夜宵食物摄入情况（请选择吃过的食物，并填写大约份量（重量g或体积ml），未吃则跳过）
奶类（牛奶/酸奶/奶酪等）（g/ml）
水果（苹果/香蕉/橙子等）（g）
坚果（花生/核桃等）（g）
饼干/蛋糕/面包（g）
糖果/巧克力（g）
膨化食品（薯片/虾条等）（g）
饮料（果汁/汽水等）（ml）
七、全天饮水情况
30. 白开水/纯净水摄入量
31. 牛奶/酸奶摄入量
32. 豆浆/豆奶摄入量
33. 果汁/甜饮料摄入量
34. 碳酸饮料（可乐/雪碧等）摄入量
35. 是否饮用功能饮料/运动饮料
36. 功能饮料/运动饮料种类
八、膳食行为与习惯
37. 孩子平时吃饭速度
38. 是否有边吃边看电视/玩电子产品习惯
39. 是否有挑食/偏食情况
40. 具体不吃的食物
41. 近1周是否在外就餐（包括外卖）
42. 孩子是否自己决定吃什么
九、补充剂与特殊情况
43. 近3个月是否服用益生菌、乳果糖等
44. 益生菌、乳果糖等的种类和时间___
45. 近3个月是否使用抗生素
46. 使用抗生素日期
47. 是否额外补充维生素或钙片
48. 补充的维生素或钙片
49. 饮食方式
50. 口味偏好
51. 是否喜欢吃甜食
十、排便情况（近1周）
52. 排便频率
53. 排便时间
54. 排便难度
55. 粪便性状
更多问卷 复制此问卷