高原地区老年人体质健康状况调查问卷（中老年人）

A．基本情况

A1. 您的姓名
A2. 您的联系方式
A3. 您是否出生于西藏自治区？
4. A4. 您在西藏地区累计居住时间:__________年
5. A5. 您在当前居住地连续居住时间:__________年
A6. 过去一年，您是否连续离开当前居住地超过1个月?
B．身体活动情况
说明:本部分主要了解您过去7天内的工作、出行、家务、休闲、农牧劳动、社区活动和高原特色身体活动情况。请尽量回忆过去7天的实际情况。

B1．过去7天内，您是否从事家庭照料活动？例如照看孙辈、照顾配偶、照顾老人、照顾病人等。

B2．过去7天内，您是否参加无报酬的志愿服务、社区活动、寺庙或村社事务、集体劳动等?

B3．过去7天内，您是否参加转经、绕寺步行、锅庄舞、民族舞或其他民族/社区集体活动?

B4．您日常外出活动中是否经常需要走坡路、山路、土路或台阶?
B5．过去7天内，您走坡路、山路、土路或台阶的累计时间大约为:
B6．过去7天内，您是否有负重行走或搬运物品?
B7．若有负重行走或搬运物品，主要负重内容为（可多选）:
B8．平均负重重量约为:
B9．活动或走坡路时，您是否容易出现气短、心慌、胸闷或头晕?
B10．您是否因为寒冷、大风、雨雪、道路结冰、紫外线强或缺氧感而减少身体活动?
B11．您认为目前最限制自己身体活动的原因是（可多选）:
C．体育锻炼情况
说明:体育锻炼指一系列旨在提高或保持身体健康的活动，这些活动通常涉及身体大部分肌肉群，可以分为有氧运动、力量训练、柔韧性练习和平衡训练等多种类型。
C1.您参加体育锻炼吗？
说明:体育锻炼指一系列旨在提高或保持身体健康的活动，这些活动通常涉及身体大部分肌肉群，可以分为有氧运动、力量训练、柔韧性练习和平衡训练等多种类型。
C2．您参加体育锻炼的主要地点是:
C3．您通常与谁一起锻炼?
C4．过去一年中，您的体育锻炼是否基本规律?
C5．过去一年中，您的锻炼类型是否基本稳定?
C6．过去一年中，您的锻炼频率是否基本稳定?
C7．过去一年中，您的每次锻炼时间是否基本稳定?
C8．过去一年中，您的锻炼强度是否基本稳定?
C9．过去一年是否中断锻炼或身体活动超过2周?
C10．您认为规律身体活动对自己的健康是否有帮助?
C11．您认为身体活动主要改善了哪些方面?（可多选）。
D．行为与健康状况
说明：行为与健康状况包括睡眠、生活习惯、疾病与用药。
D1. 您平时饮酒吗？
D2. 主要饮酒种类:
D3. 饮食与生活习惯
D3a．您是否经常饮茶？
D3b．您是否经常饮用酥油茶、甜茶或奶茶？
D3c．您的饮食口味自评:
D3d．蔬菜水果摄入情况：
D3e．您是否经常晒太阳?
D3f. 蛋白质摄入量
（1）是否每天至少250g（或1袋）奶类或奶制品？
（2）是否每天至少吃一个鸡蛋？
（3）是否每周至少4份大豆类（100g豆腐或豆制品/份、40g大豆/份）？
（4）是否每周至少吃500g（1斤）肉类或/和鱼类？
（5）过去3个月是否由于食欲不振、咀嚼或吞咽困难等原因而导致食物摄入量的改变?
D4．疾病与用药
D4a．您是否患有以下疾病(经医院确诊)?
42. D4b. 过去一年在疾病上总花费_________元?

D4c．服用以下药物情况：

D4d．您是否有医疗保险?
45. D5.睡眠状况
D5a. 近7天，晚上上床睡觉通常为____________。
46. D5b. 近7天，从上床到入睡通常需要______分钟
47. D5c. 近7天，通常早上_________点起床
D5d. 近7天，因下列情况影响睡眠而烦恼：
（1）入睡困难（30分钟内不能入睡）
（2）夜间易醒或早醒
（3）夜间去厕所
（4）呼吸不畅
（5）咳嗽或鼾声高
（6）感觉冷
（7）感觉热
（8）做噩梦
（9）疼痛不适
（10）其他影响睡眠的事情
D5f. 近7天，总的来说，您认为自己的睡眠质量
D5g.近7天，您用药物催眠的情况
D5h. 近7天，您常感到困倦吗
D5j. 近7天，您做事情的精力不足吗
D6. 健康相关生活质量记录（EQ-5D-5L简表）
(1) 行动能力
(2)自我照顾
(3)日常活动
(4)疼痛或不适
(5)焦虑或沮丧
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