(后测)三灶社区妇女儿童健康养生评估问卷
总分:负值=提升,正值=下降
1. 姓名: ______
2. 年龄: ______
3. 性别:
男
女
4. 联系方式: ______
5. 居住环境:
自住房
租房
其他
6. 身高: ______ cm
7. 体重: ______ kg
8. 腰围: ______ cm
9. 评估日期: ______
一、身体健康状况
10. 您或孩子出现不适症状的次数(如感冒、咳嗽、腹泻、疲劳、头痛、消化不良等)
0次
1~2次
3~4次
5次及以上
11. 睡眠质量(成人:入睡难易、夜醒次数;儿童:夜间安睡情况)
良好(入睡快,睡眠深沉,无或极少夜醒)
一般(偶尔入睡困难或夜醒)
差(经常失眠、夜醒频繁或睡眠不足)
12. 日常精力与活力(您或孩子白天的精神状态)
很充足(精力充沛,无疲乏感)
充足(偶尔感到疲劳)
一般(经常感到疲乏)
不足(持续精神不振,影响日常活动)
二、自我管理情况
13. 四季饮食养生知识
能完整说出四季核心养生原则及代表食物(如春芽、夏瓜、秋梨、冬根茎)
能说出2~3个季节的内容
仅能说出1个季节或记忆模糊
仍然完全说不出来
14. 中医药手工技能
能独立完成制作,并能说出每种中药(如桂枝、紫苏、艾叶等)的防感/养生功效
在少量提示下能完成,大致知道功效
需大量帮助才能完成,功效记忆模糊
参与制作但未掌握方法
未参与或完全无法完成
15. 季节饮食实践(近一个月,是否根据季节变化调整日常饮食?)
总是调整
经常调整
偶尔调整
从不调整
16. 运动与活动情况(近一个月,每周累积运动或儿童户外活动时间)
≥150分钟
120~149分钟
90~119分钟
30~89分钟
<30分钟
17. 饮食健康习惯(近一周,食用高盐、高油、高糖、生冷、辛辣等不健康食物的次数)
0次
1~2次
3~4次
5次及以上
18. 健康自我监测习惯(近一个月,是否定期记录自身或孩子的体重、饮食、症状、情绪等信息?)
每天或每周记录
每月记录
每季度或更久记录一次
从不记录
三、家庭照护情况(近一个月)
19. 家庭健康照护支持(是否有家庭成员负责健康提醒、饮食安排等?)
有同住者,且能全面支持健康管理
有同住者,但支持有限(如偶尔提醒)
无同住者,但有邻居或朋友可临时协助
无同住者,且无任何健康照护支持
20. 家庭饮食照护支持(家人是否协助准备健康饮食、合理搭配食材、控制油盐糖等?)
总是协助
经常协助
偶尔协助
从不协助
21. 家庭运动与活动支持(家人是否陪伴您或孩子进行运动、户外活动或手工制作?)
经常陪伴(每周≥3次)
偶尔陪伴(每周1~2次)
从不陪伴
22. 家庭疾病照护支持(家人是否协助就医、用药、症状监测、康复护理等?)
完全协助
部分协助(如仅陪同就医)
不协助
四、社会支持网络(近一个月)
23. 社区健康资源利用(社区是否提供健康讲座、手工活动、义诊等服务,您是否参加?)
有资源,且经常利用(每月≥2次)
有资源,但不常利用(每月<2次)
有资源,但从未利用
社区无相关资源
24. 亲友健康支持(亲戚朋友是否关心您或孩子的健康状况,并提供建议或帮助?)
非常关心,经常主动询问并提供帮助
一般关心,偶尔提及
较少关心,很少过问
完全不关心
25. 医疗资源可及性(到社区卫生站、医院就医是否方便?)
很方便(步行≤15分钟或交通便利)
一般(需乘车但时间不长)
不方便(需长途或转车)
26. 其他社会支持(是否有志愿者、社工、邻里互助组织等提供健康相关帮助?)
有,且经常获得帮助
有,但偶尔获得
无
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