(后测)三灶社区妇女儿童健康养生评估问卷

总分:负值=提升,正值=下降
1. 姓名: ______
2. 年龄: ______
3. 性别:
4. 联系方式: ______
5. 居住环境:
6. 身高: ______ cm
7. 体重: ______ kg
8. 腰围: ______ cm
9. 评估日期: ______
一、身体健康状况
10. 您或孩子出现不适症状的次数(如感冒、咳嗽、腹泻、疲劳、头痛、消化不良等)
11. 睡眠质量(成人:入睡难易、夜醒次数;儿童:夜间安睡情况)
12. 日常精力与活力(您或孩子白天的精神状态)
二、自我管理情况
13. 四季饮食养生知识
14. 中医药手工技能
15. 季节饮食实践(近一个月,是否根据季节变化调整日常饮食?)
16. 运动与活动情况(近一个月,每周累积运动或儿童户外活动时间)
17. 饮食健康习惯(近一周,食用高盐、高油、高糖、生冷、辛辣等不健康食物的次数)
18. 健康自我监测习惯(近一个月,是否定期记录自身或孩子的体重、饮食、症状、情绪等信息?)
三、家庭照护情况(近一个月)
19. 家庭健康照护支持(是否有家庭成员负责健康提醒、饮食安排等?)
20. 家庭饮食照护支持(家人是否协助准备健康饮食、合理搭配食材、控制油盐糖等?)
21. 家庭运动与活动支持(家人是否陪伴您或孩子进行运动、户外活动或手工制作?)
22. 家庭疾病照护支持(家人是否协助就医、用药、症状监测、康复护理等?)
四、社会支持网络(近一个月)
23. 社区健康资源利用(社区是否提供健康讲座、手工活动、义诊等服务,您是否参加?)
24. 亲友健康支持(亲戚朋友是否关心您或孩子的健康状况,并提供建议或帮助?)
25. 医疗资源可及性(到社区卫生站、医院就医是否方便?)
26. 其他社会支持(是否有志愿者、社工、邻里互助组织等提供健康相关帮助?)
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