长赤片区各行政村关于养老设施情况调查问卷
1. 本问卷仅干部填报，替代村民问卷，解决老年人无法自主填报问题；
2. 问卷以选择题为主，文末仅2道简要问答题，便于统一汇总、数据分析、纳入总规文本；
一、村级人口与老龄化现状
1. 你所在的行政村名字是
2. 本村老龄化整体情况
A. 老龄化严重，留守老人多
B. 老龄化程度中等
C. 老年人口较少
3. 本村留守独居、高龄老人情况
A. 数量多、普遍无人照料
B. 数量一般，有部分留守老人
C. 基本无留守独居老人
4. 本村老年人口变化趋势
A. 逐年增多、留守固化
B. 基本稳定
C. 逐年减少、外出居多
二、村级现有养老设施现状
5. 本村（含中心村、聚居点）养老设施配置
A. 有标准化日间照料中心+活动场地
B. 仅有老年活动室、健身器材
C. 仅有简易零散设施
D. 完全无养老配套设施
6. 村内养老设施实际使用情况
A. 村民使用率高、常态化使用
B. 偶尔使用、利用率一般
C. 长期闲置、无人使用
D. 无设施
7. 本村是否常态化开展养老便民服务（体检、慰问、活动等）
A. 每月常态化开展
B. 节假日偶尔开展
C. 基本不开展
三、建设需求程度研判
8. 本村养老设施规划建设刚需程度
A. 需求极大，必须纳入镇级重点规划布点
B. 需求较大，需改造提升现有设施
C. 需求一般，维持现状即可
D. 无需求
9. 本村老年人最迫切的养老需求（单选）
A. 就近日间养老照料
B. 老年就餐、助老便民服务
C. 健康体检、康复康养
D. 休闲娱乐、邻里活动
E. 独居老人安全巡查、关爱帮扶
四、设施选址与用地条件
10. 本村最适合布局养老服务站点的区域
A. 中心村集中聚居点
B. 村委会、党群服务中心周边
C. 村内主干道便利位置
D. 安静宜居的自然村聚居片区
11. 本村养老设施布局最优模式
A. 中心村集中单点建设，辐射全村
B. 多点分散布局，覆盖各自然村
C. 依托现有村级阵地改造利用
12. 本村建设用地保障条件
A. 有闲置集体空地/建设用地，可直接规划建设
B. 场地紧张，需要规划预留用地
C. 无可用闲置场地，需镇级统筹调配
五、现存短板与规划倾向
13. 本村养老最大短板（最突出一项）
A. 无固定养老活动阵地
B. 设施老旧、无法使用
C. 有阵地无服务、形同虚设
D. 无专业管护人员
14. 本村是否需要新增、升级养老服务设施
A. 急需新建标准化养老服务点
B. 只需改造提质现有设施
C. 现状够用，无需变动
15. 本村是否建议纳入全镇养老设施重点规划布点村
A. 强烈建议列为重点布点村
B. 一般配套即可
C. 无需专项布点
六、规划建议（简答题，简要填写）
16. 结合本村实际，未来养老设施规划最需要解决的问题是什么？
17. 针对本村养老设施总体规划，选址布局你有哪些具体建议？
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