眼科调查问卷

干眼不仅影响视力，更常伴随睡眠欠佳与眼疲劳的恶性循环。为了科学地评估睡眠问题在其中的关键作用，我们特开展此项调查，以便更全面地理解您的眼健康状况。
1. 您的年龄是？
2. 您的性别是？
3. 您的婚姻状况是？
4. 您的居住地是？
5. 您的职业是？
6. 您的文化程度是？
7. 您的家庭月收入是？
8. 您的医疗费用来源是？
9. 您确诊干眼症的时间是？
10. 您确诊干眼症的类型是？
11. 您干眼症的严重程度是？
12. 您是否接受过相关眼部治疗或护理？
13. 您是否合并其他基础疾病？
14. 中国干眼问卷量表
请如实作答，谢谢您的配合！
  • 无
  • 1年以内
  • 2年以内
  • 5年以内
  • 5年以上
您已戴隐形眼镜多长时间?
已行角膜屈光手术多长时间?
15. 您平均每天用眼药次数及时间?
  • 无
  • ≤4次/日3个月以下
  • ≤4次/日3个月及以上
  • ＞4次/日3个月以下
  • ＞4次/日3个月及以上
您平均每天用眼药次数及时间?
16. 您晚上睡眠质量如何?
  • 睡眠很好
  • 偶尔失眠或熬夜
  • 经常失眠或熬夜
  • 大部分时间失眠质量差
  • 每天睡眠质量都很差
您晚上睡眠质量如何?
17. 标题
  • 无
  • 有点
  • 一般
  • 经常
  • 非常
您以下部位是否觉得干燥?a鼻子b嘴巴c喉咙d皮肤e生殖器
您眼睛在以下环境是否敏感?a抽烟环境b油烟环境c空气污染环境d粉尘环境e空调环境f暖气
您是否长期服用以下药品?a抗过敏药b利尿药c降压药d安眠药e精神病类用药f避孕药g更年期治疗用药
18. 过去一周眼部症状
  • 没有
  • 偶尔
  • 一半时间
  • 大部分时间
  • 全部时间
眼睛干燥感
眼睛异物感
眼睛痛
眼睛畏光
晨起睫毛上是否有分泌物，睁眼困难
视力波动
19. 标题
  • 从不发生
  • 很少发生
  • 偶尔发生
  • 总是发生
  • 反复发生
阅读或近距离工作时你是否觉得眼部疲劳或不适?
阅读或近距离工作时你是否头痛?
阅读或近距离工作时你是否觉得易困乏?
阅读或近距离工作时，你的注意力是否不集中?
你是否对记住读过的东西感到困难?
阅读时文字是否会出现重影?
阅读时你是否觉得文字移动、跳动、游动或在纸面上漂浮?
你是否觉得你的阅读速度比较慢?
阅读或近距离工作时你是否觉得眼痛、眼酸?
阅读或近距离工作时你是否有一种眼球牵拉感?
阅读或近距离工作时你是否会出现视物模糊?
阅读时你是否会有“串行”现象?
阅读时你是否会不得不重复读同一行?
你是否不喜欢阅读或近距离工作?
你是否从视远转到视近或从视近转为视远时看东西模糊?
睡眠质量调查
下列问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请您按照您的实际情况进行选择或填写。
20. 近1个月，晚上上床睡觉时间通常为几点几分？
21. 近1个月，从上床到入睡通常需要几分钟？
22. 近1个月，早上起床时间通常几点几分？
23. 近1个月，夜间实际睡眠持续时间为几时分(不包括卧床时间)？
24. 对下列问题请选择与您实际情况最相符的答案。
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，请在对应的框内划出选项。
  • 无
  • 1次/周
  • 2-3次/周
  • ＞3次/周
入睡困难
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
25. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量？
26. 近1个月，您用药物催眠的情况？
27. 近1个月，您常感到困倦吗？
28. 近1个月，您做事情感到精力不足吗？
更多问卷 复制此问卷