肌少症CRF表

1. 登记号：
2. 姓名：
3. 您的性别：
4. 年龄
5. 手机号：
6. 家庭住址：
7. 职业：
8. 民族：
9. 文化程度：
10. 婚姻状况：
11. 居住状况：
12. 照顾状况：
13. 吸烟史：您现在吸烟吗？
14. 饮酒史：您过去的1年内喝酒吗？
请选择
15.
  1. 过去一周，您平均每周步行几天？
16. 每天平均步行多少分钟？
17.

您是否能进行如快走、广场舞、骑车、做家务等活动

每周几天进行这类活动？

18. 您是否能进行如快走、广场舞、骑车、做家务等活动
每天多少分钟？
19. 您平均每天坐着或躺着不动的时间
20. 请问您平均每天使用手机/平板/电脑/电视的时间大约是多少？（包括看视频、浏览网页、社交媒体、通话等活动）
请选择
21. 疾病史：医生是否给您诊断过以下疾病
SARC-Calf评分
22. 肌肉力量:举起/搬运约 4kg 重物的难度
23. 辅助行走：步行穿越房间的难度
24. 座椅起立：从床或座椅站起的难度
25. 攀爬楼梯：攀爬 10 级台阶的难度
26. 跌倒次数：过去1年中跌倒的次数
27. 小腿围度：测量右侧小腿围度（坐位，双脚间距20cm, 腿部放松，在小腿最粗的部位进行测量，详情可参考图片）
Berg平衡量表
28. 从坐到站（请试着不用手支撑，站起来）
29. 2、无支撑站立（请在无支撑的情况下，站立2分钟）
30. 无支撑坐位（两手抱胸坐并尽量坐稳，背部无支持，脚可着地或凳上）
31. 从站到坐（请坐下）
32. 床椅转移（请从椅子转移到床上，再坐回椅子/可用两把椅子，一把有扶手，一把无扶手）
33. 无支撑闭目站立（闭眼尽量站稳）
34. 双脚并拢无支撑站立（无帮助情况下双脚并拢站立）
35. 站立位上肢前伸（请将上肢抬高90°，手指伸直并最大可能向前伸，双脚不要移动）
36. 站立位从地面捡物（请捡起地上的物品如拖鞋）
37. 转身向后看（请从左肩向后看，再从右肩向后看。检查者可在受检者正后方放一个物品，鼓励其转身）
38. 原地旋转 360°（请旋转完整一周，稍作暂停，再从另一方向旋转完整一周）
39. 双足交替踏（无支持站立时将一只脚放在台阶或凳子上，直至每只脚接触台阶/凳子各4次）
40. 一脚在前无支撑站立（请无支持下将一只脚放在另一只脚正前方。如果无法将一只脚放在正前方，可尝试尽量伸远，使前脚跟在后脚尖之前）
41. 单腿站立（无支持下单腿站立尽可能长时间）
中文版国际跌倒效能感量表（FES-I）
42. 家居清洁
43. 穿脱衣服
44. 煮饭
45. 洗澡、淋浴
46. 买东西、购物
47. 从椅子上站起来/坐下
48. 上/下楼梯
49. 在家附近行走
50. 拿高过头顶/捡地上的东西
51. 赶接电话
52. 走在湿滑的地面上
53. 拜访亲友
54. 在人很挤的地方走
55. 走在崎岖不平的路上
56. 上/落斜坡
57. 出去参加活动，如去活动中心，家庭聚会
MORSE跌倒风险评估量表
58. 近3月内跌倒史
59. 超过一个医学诊断
60. 行走辅助方式
61. 是否进行静脉输液或肝素锁
62. 步态
63. 认知状态
肌少症生活品质调查问卷
64. 目前，您觉得您的以下指标是否下降？
  • 很多
  • 有些
  • 一点
  • 完全没有
手臂力量
腿部力量
肌肉量
精力
运动能力
身体灵活性
65. 您的肌肉是否会出现疼痛？
66. 在进行轻度的体力活动(慢走、打扫、洗澡、做手工等)时，您是否会有以下感觉？
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 完全没有
  • 我不参与这些活动
难以完成
感觉很累
感觉疼痛
67. 在进行中度的体力活动，(快走、擦窗户、吸尘、洗车、除草等)时，您是否会有以下感觉？
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 完全没有
  • 我不参与这些活动
难以完成
感觉很累
感觉疼痛
68. 在进行剧烈的体力活动，(徒步、徒步旅行、举起重物、搬运家具、挖土等)时，您是否会有以下感觉？
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 完全没有
  • 我不参与这些活动
难以完成
感觉很累
感觉疼痛
69. 您现在感觉自己老了吗？
70. 如果第65题回答是的，那么具体是什么原因使您产生这种的感觉？(选择你符合的所有答案)
71. 您觉得自己体力差吗？
72. 您是否觉得自己：
  • 非常受限
  • 有些受限
  • 有一点受限
  • 不受限
步行时间的长短
外出散步的频率或次数
步行距离的远近
步行速度的快慢
迈步的步子大小
73. 当您行走时：
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 完全没有
  • 我不能走路
觉得很累
需要经常坐下来休息
快速过马路有困难
在不平坦的地面行走有困难
74. 您的身体平衡经常出现问题吗？
75. 您经常跌倒吗？
76. 你觉得自己的外表有变化吗？
77. 如果第72题回答是的，那具体有哪些变化？(选择您符合的所有答案)
78. 如果第72题回答是的，那您会对此感到烦恼吗？
79. 您觉得自己身体虚弱吗？
80. 目前，您是否有困难做下列任何一项日常活动：
  • 做不到
  • 非常困难
  • 有一点困难
  • 不困难
  • 我不做这项活动
爬一层楼
爬几层楼
不扶栏杆爬一个或几个台阶
下蹲或者下跪
弯腰或侧身从地上捡东西
不扶任何东西从地上站起来
从没有扶手的矮凳子上站起来
从坐姿到站立
搬运重物，(装满物品的大袋子，装满水的汤锅等)
拧开瓶子或罐子
乘坐公交车
上下小汽车
自行购物
做家务(铺床、洗碗、熨衣服)
81. 您的肌肉无力是否限制了您的行动？
82. 如果第77题回答是的，原因是什么？(选择您符合的所有答案)
83. 您的肌肉无力是否限制了您的性生活？
84. 您参与体力活动或体育运动的情况有变化吗？
85. 您参与休闲活动(外出吃饭、栽种花草、做手工、射击、钓鱼、老年人俱乐部、打桥牌、散步等)的情况有变化吗？
Barthel指数-ADL
86. 【单选题】大便
87. 【单选题】控制小便
88. 【单选题】修饰
89. 【单选题】如厕
90. 【单选题】进食
91. 【单选题】坐起
92. 【单选题】活动
93. 【单选题】上下楼梯
94. 【单选题】穿衣
95. 【单选题】洗澡
IADL
96. 使用电话
97. 上街购物
98. 食物烹调
99. 家务维持
100. 问题5：洗衣能力
101. 除步行之外的出行
102. 按要求服用处方药物
103. 管理钱财
营养状况评估（MNA量表）
104. 近3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少？
105. 近3个月内体重下降情况
106. 活动能力
107. 近3个月内有无重大心理变化或急性疾病
108. 神经心理问题
109. 身体质量指数BMI（kg/m²）
110. 筛检项目评分总分：
111. 独立生活（不住在养老院或医院）
112. 每日应用处方药超过三种
113. 褥疮或皮肤溃烂
114. 每日可以吃几餐完整的餐食？
115. 蛋白质摄入情况：每日至少一份奶制品？每周二次或以上蛋类？每日肉、鱼或家禽？
116. 每日食用两份或两份以上蔬菜或水果
117. 每日饮水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）
118. 进食能力
119. 自我评定营养状况
120. 与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况
121. 上臂肌围（cm）
122. 腓肠肌围（cm）
123. 评分总分：
匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）
下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写与您1个月实际情况最符合的答案。
124. 近1个月，晚上上床睡觉通常在_____点钟
125. 近1个月，从上床到入睡通常需要______min
126. 近1个月，通常早上_____点起床
127. 近1个月，每夜通常实际睡眠_____h（不等于卧床时间）
128. a.入睡困难（30min内不能入睡）
129. b.夜间易醒或早醒
130. c.夜间去厕所
131. 呼吸不畅
132. e.咳嗽或鼾声高
133. f.感觉冷
134. g.感觉热
135. h.做噩梦
136. i.疼痛不适
137. j.其它影响睡眠的事情
138. 近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：
139. 近1个月，您用药物催眠的情况：
140. 近1个月，您常感到困倦吗？
141. 近1个月您做事情的精力不足吗？
主观认知下降
142. 你认为自己有记忆问题吗？
143. 你回忆3～5天前的对话有困难吗？
144. 你觉得自己近两年有记忆问题吗？
145. 下列问题经常发生吗：忘记对个人来说重要的日期（如生日）？
146. 下列问题经常发生吗：忘记常用号码（如手机号、身份证号等）？
147. 总的来说，你是否认为自己要做的事儿或要说的话容易忘记？
148. 下列问题经常发生吗：到商店忘记要买什么？
149. 你认为自己的记忆力比5年前要差吗？
150. 你认为自己越来越记不住东西放哪了吗？
PHQ-9抑郁症筛查量表
过去两周，您以下症状出现的频率有多少？
151. 做事时提不起劲或没有兴趣
152.  感到心情低落、沮丧或绝望
153.  入睡困难、睡不安稳或睡得过多
154.  感觉疲倦或没有活力
155.  食欲不振或吃太多
156.  觉得自己很糟、很失败，或是让自己、家人感到失望
157. 对事物难以集中注意力（例如看报纸、看电视时无法专注）
158.  行动、说话速度缓慢到旁人已经察觉；或是相反，变得比平时烦躁易怒、坐立不安、来回走动
159. 有不如死掉、或是想用某种方式伤害自己的念头
广泛性焦虑量表（GAD-7量表）（自评）
过去两周，您以下症状出现的频率有多少？
160. 感觉紧张、焦虑或急切【单选】
161. 不能够停止或控制担忧【单选】
162. 对各种各样的事情担忧过多【单选】
163. 很难放松下来【单选】
164. 由于不安而无法静坐【单选】
165. 变得容易烦恼或急躁【单选】
166. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕【单选】
口腔衰弱指数（OFI-8）
167. 与半年前相比，您现在吃硬的食物有困难吗?
168. 您最近吃东西有没有出现呛咳的情况?
169. 您是否佩戴假牙?
170. 您是否经常感觉嘴巴比较干涩?
171. 与1年前相比，您现在出门的次数是否减少?
172. 您是否可以吃坚硬的食物，如硬糖果或生红薯?
173. 您每天刷几次牙?（2次及以上）
174. 你是否每年至少看1次牙医?
Charlson合并症指数（CCI）
175. 《6分疾病》
176. 《3分疾病》
177. 《2分疾病》按照实际，有就选择
178. 《1分疾病》，实际有几项就选几项
179. CCI指数所得分数：
IPAQ量表
180. 最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车？
181. 在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上？
182. 最近7天内，您有几天做了中度/适度的体育活动（像是打高尔夫、提轻的物品、以平常的速度骑车、打羽毛球），请不要包括走路。
183. 在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上？
184. 最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟?
185. 在这其中一天您通常花多少时间在步行上？
186. 最近七天内，工作日您有多长时间是坐着的？
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