“红心关怀”老旧社区困境老人健康管理项目 入户走访活动调查问卷

尊敬的老年朋友：

       您好！本次问卷由安康市社会工作师协会组织实施，为了解“红心关怀”老旧社区困境老人健康管理项目（下文简称：项目）为您提供的健康监测仪器（血糖仪、血压仪、血氧仪）使用情况，个性化健康管理计划落实成效，您对服务满意度及实际需求，协会特开展此次调查。您所提供的全部信息仅用于本项目评估、总结与服务优化。我们将严格保密，绝不泄露，请您结合实际情况放心作答。感谢您的配合！

1. 1.受访人姓名:________________
2.性别:
3. 3.年龄:__________岁
4. 4.所在社区:__________ 
5. 您使用血压仪的频率:
6. 若未使用请说明原因:________________________________
6. 您使用血糖仪的频率:
8. 若未使用请说明原因:________________________________
7. 您使用血氧仪的频率:
10. 若未使用请说明原因:________________________________
8.项目为您提供的健康检测仪器是否对您的健康有帮助:
9. 项目为您提供的个性化健康管理计划对您的健康改善是否有帮助:
10.您日常生活中是否在按照个性化健康管理计划进行健康管理:
11.若未按照个性化健康管理计划进行健康管理或偶尔执行，请说明主要原因（可多选）:
12.您家中是否有人协助和提醒您执行健康计划?
13.个性化健康管理计划中，对您帮助最大的内容是:
14.通过健康管理计划进行日常生活调整后，您的饮食是否符合低盐 / 低脂 / 低糖要求?
15.通过健康管理计划进行日常生活调整后，您的睡眠质量较之前是否有改善?
16.通过健康管理计划进行日常生活调整后，您每日进行适度运动（如散步、太极拳、保健操等）的情况:
17.您参与社区和项目组织的社交活动（如老年棋牌、兴趣小组、健康讲座等）或外出会友的频率:
18. 通过健康管理活动（如健康讲座、义诊、健康管理计划制定及家用监测仪器使用），您是否能够识别自身出现的疾病危险信号（例如头晕、胸闷等症状）?
19.参加项目活动后，您在遇到身体不适时，您是否及时就医或咨询医生?
20. 您对“红心关怀”入户走访团队（社区工作者、社会工作者、志愿者）的整体服务是否满意:
21.总体来说，您认为参与“红心关怀”项目，是否对您带来了一些实际的帮助?
22.（1）如选择“有”，请具体说明对您有哪些帮助?

（2）如选择“没有”，请您说明没有帮助的原因？

21. 您对本项目及协会后续服务有何意见或建议:
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