老年人生理健康状况调查
1. 您的年龄
65～75
75～85
85～95
95以上
2. 您的性别
男
女
3. 居住情况
独居
与老伴一起
与子女一起
养老院
4. 您的视力情况
完全清晰
比较清晰，无需眼镜
比较模糊，需佩戴眼镜
非常模糊，完全看不清
5. 日常行为能力
独立行走、上下楼梯无困难
平地行走正常，爬楼梯吃力
需拐杖/助行器才能出门
仅能室内缓慢走动
长期卧床无法自主活动
6. 您是否患有以下疾病(可多选)
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
骨关节痛
中风后遗症
白内障
无慢性病
其他
7. 是否存在经常手抖情况
是
否
8. 近几个月有没有出现手脚麻木，头晕乏力的情况
是
否
9. 近一年感冒发烧次数
少于1次
2～3次
4次以上
经常生病
10. 您希望获得哪些老年健康护理、体检相关帮助？
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