老年人中医药健康服务调查问卷

尊敬的老年朋友：您好！为了提升老年人健康服务的质量，给您提供更贴心、更实用的健康关怀，我们特别开展了此次老年人健康服务问卷调查。您的每一个回答都将为我们后续改进和优化健康服务提供重要依据，您的宝贵意见对我们至关重要。问卷大约需要20分钟填写，所有信息仅用于科学研究，我们将严格保密。感谢您的支持与配合！
1. 您的年龄
2. 您的性别
3. 您的医保类型
4. 您居住的地市
5. 您的婚姻状态
6. 您目前与哪位家庭成员同住
7. 共与几人同住
8. 您的受教育程度
9. 您家庭年收入有多少万元
价值认知与社会环境问卷：非常不同=1;不赞同=2;一般=3;赞同=4;非常赞同=5
价值认知（内在锚）
健康提升功能
10. 中医药健康管理改善了我的健康
服务外显功能
11. 中医治好了我的疾病，我信任中医药健康管理
社会环境（外在锚）
社区渗透功能
12. 我经常收到社区中心的中医药健康管理宣传页
13. 我信任社区中心发的健康信息
14. 社区中心发的信息是可靠的
主体信任功能
15. 我的家庭医生经常宣传中医药健康管理的好处
16. 我信任家庭医生提供的中医信息
17. 家庭医生提供的中医服务是可靠的
社会资本：非常不赞同=1;不赞同=2;一般=3;赞同=4;非常赞同=5
18. 过去半年邻居总是向我提起中医药健康管理
19. 我信任邻居告诉我的中医信息
20. 从邻居处获得的信息是可靠的
21. 过去半年朋友总是向我提起中医药健康管理
22. 我信任朋友告诉我的中医信息
23. 从朋友处获得的信息是可靠的
24. 过去半年家人总是向我提起中医药健康管理
25. 我信任家人告诉我的中医信息
26. 从家人处获得的信息是可靠的
健康信息能力：非常不赞同=1;不赞同=2;一般=3;赞同=4;非常赞同=5
中医药健康管理认知能力
参与意识
27. 我知道每年有中医药健康管理服务
信息识别
28. 我知道中医药健康管理服务的内容
资源获取
29. 我知道中医药健康管理服务享有的权利
优势保障
30. 我知道中医药健康管理能够减轻医疗负担
服务利用
31. 我知道中医药健康管理让我了解自身健康水平
效果评价
32. 我知道中医药健康管理能够改善健康
学习能力
知识认可
33. 我能理解中医药健康管理的含义
知识分享
34. 我能与中医师交流中医药健康管理内容
知识应用
35. 日常生活中我能使用中医药健康管理知识
知识吸纳
36. 我能知道生活中存在的不健康行为
知识识别
37. 我能判断信息的准确与否
实践改善
38. 我能改变不良的生活习惯
中医生命质量
39. 行动与生活自理
40. 食欲/胃口
41. 大便(正常：每天排便1～2次，便出物能够成型，大便顺畅，便后无黏滞感)
42. 睡眠质量(质量好：入睡快、不易被吵醒、睡后不易醒、少梦、一觉到天亮、睡后未感疲乏)
43. 精神(有生气，有精气神，有专注力)
44. 头晕(自觉头脑旋晕，轻者闭目自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，不能站立)
45. 心慌/心悸(自觉心脏跳动不安)
46. 疼痛
47. 疲劳/疲乏
48. 烦躁易怒
49. 焦虑(担心、着急、紧张、忧虑、不安等）或沮丧（灰心失望、做事情缺乏兴趣、没乐趣、提不起精神等)
自评健康
50. 您认为您的健康状况怎样？是很好，好，一般，不好，还是很不好？
51. 您对您的健康满意吗？是极其满意，非常满意，比较满意，不太满意还是一点也不满意？
是否有医生曾经告诉过您有以下这些慢性病？
52. 是否有医生曾经告诉过您有高血压?
53. 是否有医生曾经告诉过您有血脂异常（高血脂或低血脂）?
54. 是否有医生曾经告诉过您有糖尿病或血糖升高（包括糖耐量异常和空腹血糖升高）?
55. 是否有医生曾经告诉过您有癌症等恶性肿瘤（不包括轻度皮肤癌）?
56. 是否有医生曾经告诉过您有慢性肺部疾患如慢性支气管炎或肺气肿、肺心病（不包括肿瘤或癌）?
57. 是否有医生曾经告诉过您有肝脏疾病（除外脂肪肝、肿瘤或癌）?
58. 是否有医生曾经告诉过您有心脏病（如心肌梗塞、冠心病、心绞痛、充血性心力衰竭和其他心脏疾病）?
59. 是否有医生曾经告诉过您有中风（包括脑梗和脑出血）？
60. 是否有医生曾经告诉过您有肾脏疾病（不包括肿瘤或癌）？
61. 是否有医生曾经告诉过您有胃部疾病或消化系统疾病（不包括肿瘤或癌）？
62. 是否有医生曾经告诉过您有情感及精神方面问题？
63. 是否有医生曾经告诉过您有与记忆相关的疾病（如老年痴呆症、脑萎缩、帕金森症）？
64. 是否有医生曾经告诉过您有关节炎或风湿病？
65. 是否有医生曾经告诉过您有哮喘？
服务类型调查：离散选择实验
66. 假如让您选择中医药服务机构，您会选择
67. 假如让您选择中医药技术人员，您会选择
68. 假如让您根据疗效来选择机构，您会选择
69. 假如让您选择提供中医药健康管理服务的机构，您会选择
70. 假如让您选择提供中医药健康管理服务的技术人员，您会选择
71. 假如让您选择提供中医药机构和人员，您会选择
72. 假如让您根据疗效来选择机构，您会选择
心理喜好调查
舒适性偏好
73. 我很在意接受中医药服务的诊室环境
74. 我很在意中医机构的卫生
75. 我很在意接受诊疗时的隐私安全性
便捷性偏好
76. 我很在意寻求中医服务的机构与家之间的距离
77. 我很在意就诊的交通是否方便
78. 我很在意就诊时的等候时间
信任性偏好
79. 我很在意中医药服务人员的专业技术水平
80. 我很在意中医药服务人员的态度
81. 我很在意中医师是否关心我的健康
服务情景选择：以下是几个情景描述，请您根据每个情景选择您更倾向的选项。每个情景都是独立的，请根据您的真实想法选择。
情景一：高风险高收益
选项A：保持现状 未来5年内，您的健康状况有30%的概率会下降。您可以继续享受当前的饮食和运动习惯，无需改变。
选项B：接受中医药健康管理服务 未来5年内，您的健康状况有50%的概率会显著改善。有50%的概率会出现轻微不适（如头晕、乏力）。
82. 您的选择
情景二：低风险低收益
选项A：保持现状 未来5年内，您的健康状况有10%的概率会下降。您可以继续享受当前的饮食和运动习惯，无需改变。
选项B：接受中医药健康管理服务 未来5年内，您的健康状况有70%的概率会轻微改善。有30%的概率会出现轻微不适。
83. 您的选择
情景三：习惯改变的成本
选项A：保持现状 未来5年内，您的健康状况有20%的概率会下降。您可以继续享受当前的饮食和运动习惯，心理舒适度高。
选项B：接受中医药健康管理服务 未来5年内，您的健康状况有60%的概率会改善。您需要调整当前的饮食和运动习惯，心理不适感较高。
84. 您的选择
情景四：经济成本的影响
选项A：保持现状 未来5年内，您的健康状况有15%的概率会下降。您可以继续享受当前的饮食和运动习惯，无需支付额外费用。
选项B：接受中医药健康管理服务 未来5年内，您的健康状况有80%的概率会改善。您需要支付一定的费用，预计500元/月。
85. 您的选择
小调查
86. 您是否主动前往社区卫生服务中心或卫生院接受中医药健康管理（包括中医体质辨识、中医生活方式指导）？（主动是指不需要中医师督促，自行前往）
87. 组织单位
88. 实践队伍名称
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