情绪益生菌改善儿童青少年心境障碍
本问卷预计填写时长约3-5分钟。请您按照真实情况回答问题,答案没有对错之分。请您放心,
我们会对您填写的所有信息保密。
一、 基本信息与入组初筛
1. 您的年龄是?
A. 10岁以下
B. 10 ~ 18岁
C. 18岁以上
2. 您目前是否处于疾病发作期,或近期感到情绪明显低落/烦躁?
A. 是
B. 否
3. 您此前在医院门诊或住院时,是否有过医生评定的HAMD(汉密尔顿抑郁量表)评分?
A. 有,且评分大于17分
B. 有,但评分小于或等于17分
C. 不清楚 / 没做过此项评估
4. 您既往或目前是否使用过“氯氮平”进行治疗?
A. 是
B. 否
5. 您最近2周内是否有使用过抗生素类药物?
A. 是
B. 否
6. 如果符合条件,您及您的家属/监护人/法定代理人是否愿意签署知情同意书,并配合后续的随访和生化指标检测?
A. 是,完全愿意并能有效沟通
B. 否
7. 请填写您的
真实姓名
,并在括号中备注微信昵称,例如:李华(三院李华)(微信昵称用于后期与您对接,请不要输入微信号)
8. 您的联系方式(请准确填写手机号码,便于后续与您对接)
9. 您的家属/监护人/法定代理人联系方式:
二、 抑郁自评量表 (PHQ-9)
请问在
最近2个星期
里,你有多大程度上受到下列问题的困扰?
10. 做任何事都提不起劲,或没有兴趣
A. 完全没有
B. 有几天
C. 一半以上天数
D. 几乎天天有
11. 感到心情低落、沮丧或绝望
A. 完全没有
B. 有几天
C. 一半以上天数
D. 几乎天天有
12. 入睡困难、易醒或睡得太多
A. 完全没有
B. 有几天
C. 一半以上天数
D. 几乎天天有
13. 感到疲倦或没有活力
A. 完全没有
B. 有几天
C. 一半以上天数
D. 几乎天天有
14. 食欲不振或吃得太多
A. 完全没有
B. 有几天
C. 一半以上天数
D. 几乎天天有
15. 觉得自己很糟,或觉得自己很失败、让自己或家人失望
A. 完全没有
B. 有几天
C. 一半以上天数
D. 几乎天天有
16. 集中注意力困难,例如看报纸或看电视时
A. 完全没有
B. 有几天
C. 一半以上天数
D. 几乎天天有
17. 行动或说话迟缓,甚至引起别人注意;或相反,坐立不安、走来走去
A. 完全没有
B. 有几天
C. 一半以上天数
D. 几乎天天有
18. 伤害自己的念头,或想过不如死掉算了
A. 完全没有
B. 有几天
C. 一半以上天数
D. 几乎天天有
三、 匹兹堡睡眠质量自评量表 (PSQI)
19. 近1个月来,晚上上床睡觉时间通常在()点钟(
24小时制
,例如:您晚上12点睡觉,请填写“24”)
20. 近1个月来,上床睡觉后,通常需要多少分钟才能入睡?(是指放下手机开始尝试入睡到您睡着需要的时间)
A. ≤15分钟
B. 16~30分钟
C. 31~60分钟
D. ≥60分钟
21. 近1个月来,你通常早上()点起床?(
24小时制
,例如:您下午1点起床,请填写“13”)
22. 近1个月来,每夜通常实际睡眠()小时(是指您估算的睡着时间,不等于卧床时间)
23. 近1个月来,您因下列情况影响睡眠的频率
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
①入睡困难(超过30分钟)
② 夜间易醒或早醒
③ 夜间需要起床上厕所
④ 呼吸不畅、感觉憋气
⑤ 高声咳嗽或打鼾
⑥ 感觉冷
⑦ 感觉热
⑧ 做恶梦
⑨ 身体疼痛或不适
⑩其他影响睡眠的原因
24. 近1个月来,总的来说,您认为您的睡眠质量
A. 很好
B. 较好
C. 较差
D. 很差
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