“护佑银发 温情相伴”——南山区工商联（区非公党委）养老护老、临终关怀多元服务活动调研
尊敬的参与者：您好！欢迎报名参加本活动，为更好地开展"护佑银发，温情相伴"养老护老、临终关怀多元服务活动，我们特制定本问卷，旨在了解您照护老人的现状、需求及参与志愿服务的意愿。您的反馈将帮助我们提供更精准的服务与支持。问卷采用匿名形式，预计填写时间约3-5分钟。感谢您的支持与参与！
1. 是否参加7月5日（周日）在深圳前海的线下公益研讨会？
参加（欢迎参与探讨😄）
暂不参加（后续关注活动❤️）
2. 您的姓名
3. 您所在的企业/单位名称 及职务
4. 您的年龄区间
25岁及以下
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
5. 您家中是否有老人（60岁及以上）需要照护
是（请继续作答）
否（请跳至第五部分）
二、照护现状
6. 您需要照护的老人类型
生活能自理
失能/半失能
认知症（如阿尔茨海默病）
独居老人
临终老人
其他
7. 您每周平均花费多少时间照护老人
5小时以内
5-10小时
10-20小时
20小时以上
8. 您目前主要承担哪些照护工作
日常生活照料（饮食、穿衣、洗澡等）
医疗护理（服药、康复训练等）
情感陪伴与心理支持
家务处理
对外联络（就医、办手续等）
其他
三、照护需求与痛点
9. 您在照护老人过程中遇到的主要困难是
缺乏专业照护技能
工作与照护时间冲突
心理压力较大
经济负担较重
缺乏社会支持资源
老人配合度不高
其他
10. 您最希望获得哪些支持
照护技能培训（如护理技巧、应急处理等）
心理压力疏导
灵活的工作时间安排
政策解读与资源对接
临时替班服务
其他
11. 您是否了解安宁疗护（临终关怀）服务
非常了解
略有了解
不太了解
完全不了解
四、照护经验
12. 您是否有照护失能、认知症或临终老人的经验
有丰富经验
有一定经验
没有经验但有意愿学习
没有经验且不感兴趣
13. 您是否愿意分享您的照护经验给其他人
非常愿意
愿意
不确定
不愿意
五、志愿服务意愿
14. 您是否愿意参与养老照护相关的志愿服务
非常愿意
愿意
不确定
不愿意
15. 您感兴趣的志愿服务类型是
入户探访与陪伴
照护技能培训分享
心理支持与疏导
资源对接与政策宣传
活动组织与协调
其他
16. 您每月最多能参与志愿服务的时长
2小时以内
2-5小时
5-10小时
10小时以上
17. 您是否愿意认领照护先锋岗，作为骨干志愿者参与活动
非常愿意
愿意
需要考虑
不愿意
六、意见与建议
18. 您对本次护佑银发，温情相伴活动有何建议或期望
19. 如果您希望持续关注我们的活动，可以在此留下您的联系方式（电话或微信）
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