执行功能行为评定量表
为更好了解孩子在执行功能中的发展情况,请您根据孩子的情况给每个题目打分。您的参与对我们改进教学工作非常重要。本调查问卷的任何信息都将严格受到保密,请您放心作答!
填写人与儿童的关系:
爸爸
妈妈
老师
其他
儿童姓名:
儿童性别:
男
女
儿童的年龄 :
填表日期:
标准:从不=1分 有时=2分 经常=3分
1. 对小事情反应过度。
A.从不
B.有时
C.经常
2. 要求做3件事情时,只记得第一件或者最后一件。
A.从不
B.有时
C.经常
3. 不能自己开始。
A.从不
B.有时
C.经常
4. 将游戏室弄得乱七八糟。
A.从不
B.有时
C.经常
5. 容易暴躁、发脾气。
A.从不
B.有时
C.经常
6. 进入新环境容易沮丧。
A.从不
B.有时
C.经常
7. 容易暴躁、发脾气。
A.从不
B.有时
C.经常
8. 反复用同一种方式解决问题,即便行不通也不改变。
A.从不
B.有时
C.经常
9. 注意力持续时间很短。
A.从不
B.有时
C.经常
10. 即便愿意做,也需要他人催促才开始一项任务。
A.从不
B.有时
C.经常
11. 经常忘记带作业本、学习资料等物品。
A.从不
B.有时
C.经常
12. 遇到计划变动就情绪低落。
A.从不
B.有时
C.经常
13. 因老师、班级变动而感到不安。
A.从不
B.有时
C.经常
14. 有想法,但无法落实到书写上。
A.从不
B.有时
C.经常
15. 空闲时,想不到可以做什么游戏或活动。
A.从不
B.有时
C.经常
16. 不会主动检查作业错误。
A.从不
B.有时
C.经常
17. 完成作业、处理小事时难以集中注意力。
A.从不
B.有时
C.经常
18. 无法把完成作业和学习成绩关联起来。
A.从不
B.有时
C.经常
19. 容易被声音、动作、光线等外界事物分心。
A.从不
B.有时
C.经常
20. 情绪敏感,很容易哭泣。
A.从不
B.有时
C.经常
21. 做事粗心,频繁出现失误。
A.从不
B.有时
C.经常
22. 作业完成后,也常会忘记上交。
A.从不
B.有时
C.经常
23. 抗拒日常生活、食物、活动地点的改变。
A.从不
B.有时
C.经常
24. 难以完成多步骤的活动或任务。
A.从不
B.有时
C.经常
25. 容易因为小事激动。
A.从不
B.有时
C.经常
26. 情绪波动大,变化频繁。
A.从不
B.有时
C.经常
27. 需要大人协助,才能坚持完成一项任务。
A.从不
B.有时
C.经常
28. 纠结细节,忽略整体。
A.从不
B.有时
C.经常
29. 个人房间杂乱无序。
A.从不
B.有时
C.经常
30. 难以适应新环境、新集体、新同伴。
A.从不
B.有时
C.经常
31. 书写字迹潦草。
A.从不
B.有时
C.经常
32. 做事情时,中途忘记原本要做的事。
A.从不
B.有时
C.经常
33. 去取物品时,转身就忘记要拿什么。
A.从不
B.有时
C.经常
34. 意识不到自身行为会打扰、影响他人。
A.从不
B.有时
C.经常
35. 有想法却难以坚持完成,做事半途而废。
A.从不
B.有时
C.经常
36. 面对篇幅较长的作业会产生畏难情绪。
A.从不
B.有时
C.经常
37. 完成家务、作业等任务存在困难。
A.从不
B.有时
C.经常
38. 在集体场合中,行为相比同龄孩子更加失控、莽撞。
A.从不
B.有时
C.经常
39. 对单一问题反复纠结、思虑过多。
A.从不
B.有时
C.经常
40. 总是低估完成任务所需的时间。
A.从不
B.有时
C.经常
41. 习惯随意打断他人说话。
A.从不
B.有时
C.经常
42. 无法察觉自己的行为带来的不良影响。
A.从不
B.有时
C.经常
43. 不该离开座位时,随意起身走动。
A.从不
B.有时
C.经常
44. 相比同龄人,更容易情绪和行为失控。
A.从不
B.有时
C.经常
45. 面对各类情况,反应强度明显大于其他孩子。
A.从不
B.有时
C.经常
46. 习惯拖延,不到最后一刻不完成作业、家务。
A.从不
B.有时
C.经常
47. 迟迟无法着手开始写作业、做家务。
A.从不
B.有时
C.经常
48. 不会规划和同伴一起开展集体活动。
A.从不
B.有时
C.经常
49. 说话不经思考,脱口而出。
A.从不
B.有时
C.经常
50. 情绪极易受周围环境影响。
A.从不
B.有时
C.经常
51. 在集体中,缺乏自我行为意识。
A.从不
B.有时
C.经常
52. 不会提前规划、安排校内作业。
A.从不
B.有时
C.经常
53. 作业书写杂乱不整洁。
A.从不
B.有时
C.经常
54. 行为莽撞,时常失去控制。
A.从不
B.有时
C.经常
55. 开展活动后,难以主动停下。
A.从不
B.有时
C.经常
56. 无人看管时,容易出现问题行为。
A.从不
B.有时
C.经常
57. 记忆力差,哪怕短时间内也容易忘事。
A.从不
B.有时
C.经常
58. 难以坚持为长远目标付出行动。
A.从不
B.有时
C.经常
59. 行为表现迟钝、呆板。
A.从不
B.有时
C.经常
60. 作业卷面脏乱。
A.从不
B.有时
C.经常
61. 不会主动发起行动。
A.从不
B.有时
C.经常
62. 情绪爆发强烈,但平复较快。
A.从不
B.有时
C.经常
63. 察觉不到自身行为让他人感到困扰。
A.从不
B.有时
C.经常
64. 小事也会引发强烈情绪反应。
A.从不
B.有时
C.经常
65. 不分场合随意插话、开口说话。
A.从不
B.有时
C.经常
66. 时常抱怨无事可做。
A.从不
B.有时
C.经常
67. 在房间、课桌内找不到个人物品。
A.从不
B.有时
C.经常
68. 随身物品随处乱放、频繁丢失。
A.从不
B.有时
C.经常
69. 物品杂乱,总要别人帮忙整理。
A.从不
B.有时
C.经常
70. 容易情绪低落、闷闷不乐。
A.从不
B.有时
C.经常
71. 长时间待在房间或沙发上,不愿活动。
A.从不
B.有时
C.经常
72. 衣柜物品摆放凌乱。
A.从不
B.有时
C.经常
73. 无法耐心排队等候。
A.从不
B.有时
C.经常
74. 经常弄丢饭盒、餐费、作业、出入凭证等。
A.从不
B.有时
C.经常
75. 时常找不到衣物、鞋帽、书本、文具等物品。
A.从不
B.有时
C.经常
76. 考试发挥失常,明明知晓答案也容易出错。
A.从不
B.有时
C.经常
77. 无法坚持完成长期目标。
A.从不
B.有时
C.经常
78. 做事情需要旁人时刻监督提醒。
A.从不
B.有时
C.经常
79. 做事冲动,不会先思考再行动。
A.从不
B.有时
C.经常
80. 难以从一项活动切换到另一项活动。
A.从不
B.有时
C.经常
81. 坐立不安、心神不宁。
A.从不
B.有时
C.经常
82. 行为冲动莽撞。
A.从不
B.有时
C.经常
83. 交谈时容易偏离话题,无法围绕主题交流。
A.从不
B.有时
C.经常
84. 固执地停留在单一话题或活动中。
A.从不
B.有时
C.经常
85. 反复重复同样的话语、内容。
A.从不
B.有时
C.经常
86. 早上起床、整理准备上学耗时久、难度大。
A.从不
B.有时
C.经常
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