老年人养老需求
1. 您的年龄段
60—69岁
70—79岁
80岁及以上
2. 您目前的居住情况
独居
仅与老伴同住
与家人同住（子女/孙辈等）
其他（如与保姆同住等）
3. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您觉得目前自己的身体状况怎么样
很好
较好
一般
不太好
5. 您在日常生活中的自理能力如何？（如吃饭、穿衣、洗澡、上下楼等）
完全能自理
部分需要帮助
大部分需要帮助
完全需要他人照料
6. 您平时喜欢做什么？
看电视/听广播
读书看报
棋牌娱乐
广场舞/健身
书法/绘画/园艺
玩手机（看视频、聊天等）
参加社区活动
没有特别爱好
其他
7. 您在家中是否出现过摔倒、磕碰受伤等意外？
从未发生过
仅有轻微磕碰，未受伤
发生过1次及以上跌倒并造成摔伤
行动不稳，日常很担心自己摔倒
8. 您独自外出买菜、就医、办理事务是否便利？
独自长短距离出行都无压力
短距离出行可以，远距离无法独自前往
外出必须有家人陪同，无法单独出门
身体不便，基本不能外出
9. 您平日里三餐用餐方式是？
自身能够独立买菜、做饭就餐
和老伴互相帮忙做饭用餐
由子女定期送餐照料饮食
做饭体力不足，经常简单凑活吃饭
有需求，希望社区可集中就餐或上门送餐
10. 您希望社区提供哪些健康服务？
免费体检
健康知识讲座
上门看病/量血压等服务
慢性病管理指导（如高血压、糖尿病等）
康复理疗
心理关怀/聊天陪伴
紧急呼叫设备
其他
11. 您在日常中哪些方面需要帮助？
做家务（打扫、洗衣等）
买菜做饭
洗澡/个人卫生
外出行动（上下楼、走路等）
取药/看病陪同
维修/处理家中杂事
基本不需要帮助
其他
12. 您希望社区提供哪些生活服务
上门助浴
送餐/上门做饭
家政保洁
代买代办
日间照料中心（白天有人照看，晚上回家）
家庭适老化改造（装扶手、防滑处理等）
其他
13. 您希望社区增加哪些活动？
兴趣班（书法、音乐、舞蹈等）
节日联欢/演出
健身活动（广场舞、太极等）
棋牌比赛/趣味活动
智能手机培训
短途旅游/参观
其他
14. 您希望社区能提供陪伴或聊天类的服务吗？
希望
不需要
无所谓
15. 您对目前社区提供的养老服务了解吗？
了解，使用过
听说过，没用过
完全不了解
16. 您对社区现有养老服务的满意度如何？
满意
一般
不满意
不了解/没用过
17. 您觉得社区养老服务目前存在什么问题？
服务项目太少
服务质量有待提高
收费偏高
设施不够完善
宣传不够，大家不知道
没发现什么问题
其他
18. 您最希望社区优先解决哪个养老问题？
医疗健康（看病、体检、健康管理等）
日常生活照料（家务、吃饭、出行等）
精神文化生活（娱乐、学习、社交等）
紧急安全保障（防跌倒、紧急呼叫等）
其他
19. 日后身体行动能力下降，您更偏向哪种养老方式？
居家养老，依靠家人日常照料
居家养老，购买社区上门照料服务
前往社区日间照料中心日间托管
入住正规养老机构、养老院
暂时没有考虑过这件事
20. 您对社区养老服务还有什么建议或期望？
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