汇英学校义务教育阶段阳光分班特殊情况报备调查问卷

尊敬的各位家长:
       您好!自2026年秋季学期起,我市义务教育阶段全面实行“阳光分班”政策,旨在科学均衡编班,保障全体学生公平就学权益。为妥善做好特殊学生个性化分班安置工作,精准落实人文关怀政策,现开展本次信息摸排调查。
        若您的孩子存在特殊身体状况、心理状况等特殊情况,可如实填写本问卷,并在新生注册报到时,向学校提交相关官方佐证材料。学校将对所有报备信息严格审核、逐级上报,由上级主管部门结合实际情况酌情统筹安排分班事宜。本次调查信息仅用于阳光分班统筹工作,学校将严格保密,请家长如实、认真填写。
        填写说明:请根据孩子实际情况如实作答,无相关特殊情况请选择“无”,有对应情况请详细补充说明。
1. 学生姓名
2. 学生性别
3. 就读年级(2026年秋季学期)
4. 家长姓名
5. 家长联系电话
6. 孩子是否存在特殊身体状况(残疾、慢性病、重大疾病、术后康复、肢体行动不便、特殊过敏史、需要特殊照料的身体问题等)
7. 请详细说明特殊身体状况的具体情况、发病/现状、日常照料需求、禁忌事项等
8. 孩子是否存在特殊心理状况(确诊心理障碍、情绪调节困难、特殊适应障碍、需要专属环境适配等)
9. 请详细说明特殊心理状况的具体情况、相关诊断结果、适配需求等
10. 是否存在其他需要学校统筹考虑的特殊分班情况(如特殊家庭照料情况、专属适配需求等)
11. 请详细说明其他特殊分班情况
12. 若已填报特殊情况,是否可在新生注册报到时提供官方有效佐证材料(医院诊断证明、病历、残疾证、心理评估报告等)
13. 上传医院诊断证明
选择文件
14. 家长签字
15. 填写日期
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