暑假班学员情况调查问卷
亲爱的家长：
您好！为了更好地了解孩子的情况，提供更有针对性的教学，请您花3分钟填写这份问卷。您的回答将帮助我们为孩子制定更适合的成长计划。
1. 孩子的姓名是：
2. 年龄：
3. 性别
男
女
4. 孩子上课期数
第一期（7月6-10日、7月13-17日）
第二期（7月20-24日、7月27-31日）
第三期（8月3-7日、8月10-14日）
第四期（8月17-21日、8月24-28日）
5. 可以上课时间段
10:10-12:10
14:30-16:30
其他
6. 孩子平时会参与以下活动吗？
帮忙洗菜、择菜
简单的食物制作（如揉面、包饺子）
手工/画画/剪纸
整理自己的物品
其他
基本不参与
7. 孩子动手做事情的专注度如何？
很专注，能独立完成
能坚持一段时间，中途需要鼓励
容易分心，需要大人陪着
不太愿意动手尝试
8. 您希望孩子在暑假提升哪方面的动手能力？
精细动作（如揉面、切菜、摆盘）
独立完成一件事的能力
耐心和专注力
创造力
其他
9.
孩子的饮食情况如何？
挑食，很多蔬菜不吃
爱吃零食、甜食
吃饭慢，需要催促
吃饭时注意力不集中（看电视/玩手机）
吃饭比较规律，不挑食
其他
10.
孩子对食物营养有基本概念吗？
知道哪些食物健康/不健康
知道一些，但不全面
基本没有概念
不太清楚
11.
您希望孩子在饮食习惯上有哪些改善？
减少挑食，愿意尝试新食物
认识食物营养，知道什么该多吃
养成饭前洗手、饭后收拾的习惯
吃饭更专注、更独立
其他
12.
孩子现在能独立完成这些事情吗？
自己洗手、洗脸
自己穿衣、穿鞋
整理书包/玩具
饭后收拾桌面
帮忙做简单的家务（如擦桌子、扫地）
其他
大部分还需要大人帮忙
13.
孩子的独立性如何？
很独立，能自己做很多事
能做一些，但需要提醒
依赖性强，习惯让大人帮忙
不太愿意自己做
14.
您希望孩子在生活自理方面有哪些提升？
更独立，减少依赖
养成整理习惯（玩具、书包、桌面）
学会承担简单的家务
增强责任感
其他
15.
孩子在群体中的表现如何？
主动交朋友，善于合作
能融入，但比较被动
内向，不太愿意参与集体活动
经济条件好
容易跟小朋友起冲突
其他
16.
孩子的情绪管理能力如何？
情绪稳定，能表达自己的感受
有时会发脾气，但能较快平复
容易着急、发脾气，需要大人安抚
遇到挫折容易放弃
其他
17.
您希望孩子在社交和情绪方面有哪些改善？
学会分享和合作
更自信，敢于表达
学会等待和轮流
情绪管理（不轻易发脾气/学会调节）
抗挫折能力
其他
18.
暑假最希望提升的习惯（请选最重要的
3
个）
饭前洗手
饭后收拾桌面
主动整理物品（玩具/书包）
不挑食，愿意尝试新食物
吃饭专注（不看电视/手机）
耐心等候，学会轮流
学会分享和合作
遇到困难不放弃
敢于表达自己的想法
其他
19.
孩子有没有食物过敏或饮食禁忌？
没有
有，请说明
20.
孩子有没有特别不喜欢或害怕的事情？
没有
有，请说明：
21.
您希望老师特别关注孩子的哪些方面？
22.
您对孩子参加暑假班有什么期待？
23.
其他想跟老师说的话：
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