PIC咳嗽贴研究电子日志卡

您好,请您在每天固定时间(建议晚上18:0024:00之间)完成本记录。本记录用于观察您在使用咳嗽贴治疗期间咳嗽症状的变化。

记录原则:

仅记录“过去24小时”情况

每天填写1次,不回忆多天情况

根据真实感受填写

1. 受试者编号
2. 您的年龄段:
3. VAS评分
无咳嗽(0)
严重咳嗽(10)
4. 夜间咳嗽情况
5. 咳痰情况
6. 今日是否按要求完成贴敷?
7. 贴敷时间
8. 若完成,请上传1张能够清晰显示天突和膻中穴位贴敷情况的照片(无需露脸)
选择文件
9. 若完成,请上传1张肺俞穴位贴敷情况的照片(拍后背)
选择文件
10. 是否出现以下不适?(可多选)
11. 若出现红斑、水疱、破溃等异常,请尽量拍摄清晰的局部照片,便于研究者判断皮肤反应。
选择文件
12. 如有其他不适,请描述(没有则填“无”)
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