源汇区空冢郭镇家庭监护能力评估问卷

本问卷用于评估困境儿童家庭的监护能力，采用观察、访谈和交叉验证相结合的方式。请根据实际观察和了解情况如实填写，评估结果将作为提供帮扶和干预的重要依据。
1. 儿童姓名
2. 儿童性别
3. 儿童年龄
4. 儿童入学情况
5. 监护人姓名
6. 监护人性别
7. 监护人年龄
8. 监护人关系
9. 儿童户籍地址（乡镇/街道）
10. 联系方式
11. 困境类型
评估说明：使用三步法进行评估，包括观察居住环境、厨房冰箱、儿童身体与衣物、家人互动表情；与监护人访谈时重点询问“生病了怎么办”“孩子最近心情好吗”等问题，并与儿童单独简短交流；必要时通过邻居、老师交叉验证。评分标准为总分100分，采用红、橙、黄、绿四色等级评定，分数越高监护能力越好。勾选低分（3-5分）时，必须在具体事实记录栏写明观察到的客观现象。任何一项出现0分，需及时上报，并直接列为红色风险，不受总分影响。
12. 基本生存与保障 - 食物与衣着（10分）
  • 10分-饮食营养均衡，衣物合身、换季且干净舒适
  • 6分-三餐基本能吃饱但品种单一，衣着虽旧但干净整洁
  • 4分-饮食不规律偶尔挨饿，衣物严重不合身或脏污，营养状况需关注
  • 0分-经常挨饿，衣服破烂不堪无法御寒，有明显营养不良或发育迟缓体征
饮食营养与衣物状况
13. 食物与衣着具体事实记录
14. 基本生存与保障 - 居住环境（10分）
  • 10分-房屋安全坚固，采光通风好，卫生整洁，孩子有独立私密空间
  • 6分-房屋简陋但安全，卫生状况一般，有独立但条件较差的床位
  • 4分-环境杂乱、有异味，有轻微安全隐患（如窗户无防护、堆放杂物）
  • 0分-危房、无水电、电线裸露或居住环境有安全威胁风险；10岁以上仍与异性成年人混居（尤其是女童）
居住环境安全与卫生状况
15. 居住环境具体事实记录
16. 监护职责履行 - 日常照料（15分）
  • 15分-三餐按时、衣着干净、生病及时送医并遵医嘱护理
  • 10分-能保证基本温饱与送医，但在洗澡、换衣、理发频率上明显不足
  • 5分-照料时有时无，孩子经常吃不上热饭，个人卫生状况差，小病硬扛
  • 0分-完全不管不顾，孩子无人做饭、长期不洗澡、生病拖延致病情加重
监护人日常照料情况
17. 日常照料具体事实记录
18. 监护职责履行 - 教育保障（8分）
  • 8分-正常入学无旷课，监护人主动与学校配合，关注作业与成绩
  • 5分-在学但偶尔迟到/请假，监护人极少主动询问学业情况
  • 3分-频繁无故旷课（每周超过1天），监护人完全不与老师沟通
  • 0分-适龄儿童已辍学/从未入学，或家长明确表示不让读书
儿童教育保障情况
19. 教育保障具体事实记录
20. 监护职责履行 - 安全保护（15分）
  • 15分-清楚掌握孩子行踪与同伴，低龄儿童始终有成人看护，有安全教育引导
  • 10分-虽口头叮嘱但缺乏具体监管，对网络安全、防溺水教育缺失
  • 5分-偶有单独留宿情况，不知道孩子外出玩伴与去向，安全意识极差
  • 0分-经常将低龄儿童独自锁在家中过夜；对孩子遭受欺凌/性侵风险毫无防范或视而不见
监护人安全保护措施
21. 安全保护具体事实记录
22. 监护能力 - 监护人身心状况（12分）
  • 12分-身心健康，精力充沛，有足够能力应对孩子的成长需求
  • 8分-监护人身体尚可但有基础病，能自理并照顾孩子基本生活
  • 5分-监护人患有慢性病或轻度残疾，导致照料吃力，情绪极不稳定
  • 0分-监护人重度失能、严重精神障碍发作期无治疗、吸毒酗酒成瘾导致完全无监护力
监护人身心能力状况
23. 监护人身心状况具体事实记录
24. 监护能力 - 经济来源（8分）
  • 8分-收入稳定，能支付孩子正常学习、生活、医疗开支
  • 5分-收入仅够温饱，略有结余但抗风险能力弱
  • 3分-靠低保/补助维持，收入极低，难以支付非义务教育杂费或营养改善
  • 0分-无任何收入来源（含未享受低保/补贴），因病致贫导致孩子生存危机
家庭经济支撑能力
25. 经济来源具体事实记录
26. 家庭关系与态度 - 监护意愿（12分）
  • 12分-对孩子充满关爱，接纳程度高，即便严厉也是出于正面教育目的
  • 8分-愿意抚养但缺乏耐心或方法，偶尔因情绪失控责骂孩子
  • 5分-管教方式粗暴（频繁辱骂、体罚），对孩子流露出明显嫌弃、不耐烦
  • 0分-遗弃、长期不管、严重虐待或拒绝履行抚养义务
监护人监护意愿与态度
27. 监护意愿具体事实记录
28. 家庭关系与态度 - 亲子关系（10分）
  • 10分-亲子关系亲密信任，监护人是孩子的主要倾诉对象，了解孩子朋友情况
  • 6分-虽有交流但仅限于吃喝拉撒，缺乏情感沟通，孩子有心事不愿告诉家长
  • 4分-关系淡漠疏离，缺乏眼神交流，监护人不了解孩子任何校内情况
  • 0分-亲子间存在严重恐惧与对立，孩子见监护人就躲，有离家出走经历或意愿
亲子互动与情感连接
29. 亲子关系具体事实记录
儿童视角补充验证：请与7岁以上发育正常儿童单独、轻松地交谈（3-5分钟），尽量不让他人在场，记录儿童的回答倾向。
30. 在家里，你有话敢跟大人说吗？
31. 当你害怕或难过时，家里有人会安慰你吗？
32. 家里大人会因为你做错事就打骂你吗？
33. 你喜欢待在家里吗？
34. 儿童视角风险判定
35. 风险等级
36. 下一步行动
37. 其他下一步行动说明
38. 评估人姓名
39. 评估日期
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