2026年一康病历书写规范培训考核试题
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1、危重病人抢救制度，抢救时口头医嘱执行后应:
A. 无需补录
B. 事后 6 小时内补记医嘱
C. 隔天补记
D. 出院再补
2、日常病程记录中，对病情稳定的患者，记录的间隔时间一般不超过:
A.1 天
B.2 天
C.3 天
D.5 天
3、下列关于抢救记录的说法，错误的是:
A. 抢救记录应在抢救结束后 6 小时内据实补记
B. 补记抢救记录应注明补记时间
C. 抢救记录只需记录抢救用药，无需记录参加抢救人员
D. 记录抢救时间应当具体到分钟
4、下列哪项不属于必须在 24 小时内完成的医疗文书?
A. 出院记录
B. 死亡记录
C. 入院记录
D. 首次病程记录
5、关于会诊记录的书写要求，错误的是:
A. 申请会诊记录应简要载明患者病情及诊疗情况
B. 申请会诊记录应明确写出会诊目的和拟解决的问题
C. 会诊意见记录应包含会诊意见、会诊医师签名及科室
D. 急会诊记录应在会诊结束后 24 小时内完成
6、下列关于 "现病史" 的描述，正确的是:
A. 无需记录与鉴别诊断相关的阴性症状
B. 发病以来一般情况 (精神、饮食、睡眠等) 可以不写
C. 应详细记录患者发病后到入院前诊治的经过和效果
D. 发病时间精确到年即可，无需精确到月或日
7、死亡病历讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成?
A.24 小时
B.3 天
C.1 周
D.2 周
8、医疗卫生机构签发的《死亡证》填写责任人是谁?
A. 科主任
B. 负责救治或负责死亡调查的执业医师
C. 护士长
D. 护士
9、病历内涵质控的核心是:
A. 检查病历书写是否整洁
B. 检查各项记录是否按时完成
C. 评估医疗记录的完整性、逻辑性及对临床决策的支持度
D. 核对患者基本信息是否正确
10、在运行病历质控中，对首次病程记录的 "病例特点"，要求不包括:
A. 简明扼要归纳病史特点
B. 列出重要的阳性体征和辅助检查结果
C. 详细记录鉴别诊断的全部过程
D. 提出初步诊断及诊断依据
11、对 "疑难病例讨论记录" 的要求，错误的是:
A. 讨论记录应整理后归入病历
B. 记录中每位发言者意见需明确
C. 只需记录最终结论，过程不必详细记录
D. 讨论结论应反映在诊疗计划中
12、一份病历中 "出院记录" 的 "诊疗经过" 与 "入院记录" 的 "现病史" 内容完全一致，提示:
A. 病情无变化，记录合理
B. 出院记录书写不规范，缺乏住院期间治疗总结
C. 医师记录效率高
D. 符合病历书写简化原则
13、对于电子病历系统，下列哪项是必须遵守的安全原则?
A. 医师可以将自己的账号密码告知实习生使用
B. 所有修改应有电子签名和时间戳，并保留修改痕迹
C. 为避免重复劳动，可以复制粘贴其他患者的病历内容只修改姓名
D. 打印出的纸质病历与电子病历不一致时，以纸质为准
14、入院记录中的 "既往史"，应重点记录的内容除外:
A. 平素健康状况
B. 传染病史、手术外伤史、输血史
C. 患者配偶及子女的健康状况
D. 预防接种史
15、下列关于 "辅助检查" 记录的书写规范，正确的是:
A. 只记录对本病诊断有阳性发现的结果
B. 记录检查名称、日期、结果、检查机构
C. 可以不记录检查日期，只记录结果
D. 所有检查结果都必须附上原始报告单
16、下列说法错误的是 ()
A. 交 (接) 班记录、转科记录可代替阶段小结
B. 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成
C. 接班记录应当由接班医师于接班后 12 小时内完成
D. 转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成
17、根据会诊制度，医院内抢救会诊应当在会诊请求发出后 () 内到位，科际间会诊应当在会诊发出后 () 内完成。
A.1 小时;24 小时
B.1 小时;48 小时
C.10 分钟;24 小时
D.10 分钟;48 小时
18、关于规范修改病历的说法，正确的是:
A. 有权修改病历的仅限于书写者本人
B. 可用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹
C. 修改时只需修改者签名，无需注明日期
D. 上级医师可以修改下级医师书写的病历
19、转入记录的书写要求，错误的是:
A. 由转入科室医师书写
B. 在患者转入后 24 小时内完成
C. 无需记录转入前在转出科室的诊疗情况
D. 记录转入时情况及当前诊疗计划
20、下列哪种情况属于病历书写中的 "逻辑性错误"?
A. 出院诊断与入院诊断不符，但病程中有明确演变记录
B. 体温单显示发热 39.5°C，但病程记录中写 "体温不高"
C. 上级医师查房记录中记录了诊疗计划变更
D. 手术记录中的手术时间与麻醉记录单不一致
21、关于三级查房记录的质控要求，错误的是:
A. 应有不同级别医师的查房意见
B. 上级医师查房记录需显示对下级医师诊疗方案的指导或修正
C. 只需记录主任医师的意见即可
D. 记录中应体现查房医师姓名和专业技术职务
22、质控中发现日常病程记录连续 5 天内容雷同，主要反映的问题是:
A. 患者病情绝对稳定
B. 医师对病情观察不细致或记录流于形式
C. 符合简化书写的规定
D. 护理记录完善，医疗记录无需重复
23、一份死亡病历缺少 "死亡病例讨论记录"，属于哪类缺陷?
A. 单项否决 (甲级病历一票否决)
B. 一般性书写缺陷
C. 非核心记录缺陷
D. 可补记的记录缺陷
24、质控中发现 "病程记录中记录了使用抗生素，但无使用指征分析"，这属于:
A. 记录与医嘱不一致
B. 医疗核心制度落实不到位
C. 书写格式错误
D. 非必要记录
25、病程记录中对 "重要的实验室检查结果" 未进行分析及处理意见，属于:
A. 良性缺陷
B. 临床思维记录缺失的重大缺陷
C. 护理记录范畴
D. 非核心医疗记录
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