0-3岁儿童感觉统合能力测量表-YS

1. 孩子姓名：
2. 孩子性别：
3. 孩子的出生年月：
4. 孩子的年龄：
5. 请平时孩子是否有运动习惯
6. 是不是剖腹产
7. 孕期运动量多吗
8. 生产过程中有过缺氧、脐带绕颈的问题吗?
9. 生产中有无:早产、过产期
10. 孕期期间是否服用过药物
11. 孕期期间是否被动吸烟
12. 确诊过自闭症吗（未查过请填否）
13. 确诊过ADHD注意力缺陷障碍吗（未查过请填否）
14. 直系或隔代亲属有过感统或ADHD的问题吗（不确认请填否）
15. 孩子的生长发育史
16. 孩子的病史?
17. 孩子的主要养育者是?
18. 发育迟缓症状，语言发育迟缓。
19. 孩子的身高（cm）
20. 孩子的体重（kg）
21. 寻求强烈、加速以及旋转的动作:如在有滑轮的椅子上来回摇晃、旋转，在弹跳床 上不停的跳，在转弯处追逐竞速都不会晕。
22. 热爱冒险，喜欢找刺激:如骑车总是愈骑愈快。
23. 常喜欢从很高的地方往下跳。
24. 好像需要不停的动来动去，才能够维持身体的运作似的:摇荡去、不停旋转、抖动 身体、摇头、甩手、坐立难安。
25. 很喜欢被翻转成倒栽葱的姿势，挂在床边晃，或趴着摇。
26. 平衡感很差，常常跌倒。
27. 常不小心就撞翻物品或撞上家具。
28. 怕高:无法忍受一般人都可以接受的高度。
29. 讨厌双脚悬空:不喜欢坐高脚椅或被高高的抱起。如果有父母在身边帮忙，有时会愿 意配合一下，时间一久还是会吵着要回到地面上。
30. 不爱玩游乐场中的大型设施:如秋千、滑板、攀爬架还有旋转木马等。
31. 警觉性高、动作慢、耐久坐、不爱冒险。
32. 不喜欢头被倒过来:如洗头时把头弯到水槽里。
33. 不喜欢爬楼梯:一上楼梯就觉得不舒服，常常贴着墙走或是紧抓着扶手。
34. 容易觉得晕眩:不管是乘车、坐船、搭火车，还是飞机，都容易晕眩。严重一点的甚 至连搭乘手扶梯和电梯也会无法忍受。
35. 有方向辨识上的困难，总是跑错方向:如叫他往左，他却可能往右。
36. 害怕跌倒:坐着的时候突然被向后推一下都可以让他神经紧张。
37. 车摔得人仰马翻，满身都是伤痕等。
38. 常摔跤:摔跤、跌倒的次数明显比同龄的孩子多，
39. 容易失去平衡:爬楼梯、骑自行车、踮起脚尖往上伸展、跳跃或是单脚 站着的时候很容易失去平衡。
40. 外出或远离时常达不到目的地，很容易迷失，不喜欢陌生的地方。
41. 情绪起伏大:在高高兴兴游戏时，会突然生气，让人难以应付。
42. 爬行经验少，婴儿时期不爱爬行，爬行动作笨拙、有障碍。
43. 在相对运动时，搞不清楚是自己在动，还是别人在动:如坐在火车上， 另一部火车从旁边经过时，就分不清。
44. 平衡能力不佳:在狭窄的平面上，他动作僵硬而沉重，常紧握家长的手不放。
45. 学习障碍:孩子本身看起来智力正常也健康，但在学习[阅读]与[算术]的时候发生困难。
46. 身体的知觉能力不佳。
47. 在幼年时，玩积木总比别人差
48. 日常动作怪异:例如用很怪异的方式穿戴手套或袜子。
49. 不会手膝爬行，不会手脚爬行。
50. 拒绝亲吻:不喜欢亲吻的轻微接触感觉，认为那很恼人。
51. 避免接触特殊纹路或材质:如某些质料的布、毛毯、或动物玩偶。
52. 拒绝陌生人的触碰、讨厌看不见的触碰、排斥轻微触碰。
53. 不喜欢人多的地方:会表现出不安的情绪，慌张害怕，十分排斥。
54. 错误地解读感觉输入:对于一般触碰会解读错误，认为是疼痛的感觉。
55. 不喜欢会弄脏的游戏。
56. 疼痛反应过度:对于身体上的疼痛经验反应过度大惊小怪。
57. 可能会连续几天，都喋喋不休的反复叙述同一个受伤的经验。
58. 挑剔食物。
59. 反应迟钝:除非很强烈的刺激，否则对一般的触碰没反应。
60. 对脏没有反应:对于脸上脏脏的没什么感觉，甚至是在嘴巴或鼻 子四周，通常不会在意自己嘴巴脏了/流口水了。
61. 对于疼痛没有反应:对于刮伤、挫伤、被切割到或是被射击到所 引起的疼痛，似乎没什么反应。
62. 感受不到别人痛苦:在游戏的时候，常撞到其他小孩或是宠物， 但好像一点歉意都没有，因为他根本感受不到别人(或小动物) 的痛苦。
63. 会尽量避免触觉经验:对别人而言有兴趣的触觉经验他们不一定喜欢。 如和其他小朋友比赛捡积木。
64. 辨别物品的外在属性有困难:对物品的外观、形状、尺寸大小、密度等 的辨别有困难(如无法从口袋中正确摸出1角或5角的硬币)。
65. 对师长的要求或学习，环境等压力，常承受不了，易产生挫折感。
66. 总是喜欢大人牵着他。
67. 怕黑:晚上必须开灯才能入睡，到暗室或光线不足的地方会异常恐惧。
68. 换床睡不着，换枕头或被子睡不好，外出总是对睡眠空间担心。
69. 别人用棉棒为她清洁耳朵和鼻子时，她往往感觉不舒服。
70. 总喜欢往亲人的身上挨靠或倚靠，像被宠坏或被溺爱的孩子。
71. 常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫和夹克
72. 不喜欢穿紧身有压力的衣服
73. 到了人多的地方就会容易紧张和焦虑，偶尔会惊声尖叫
74. 听理解力差:没办法了解或记忆他所听到的信息。
75. 有的时候叫他的时候，没有反应。
76. 移动视线的过程有困难:从一个焦点移动到另一个焦点有困难。
77. 瞇着眼睛看东西:因为脑部无法快速过滤掉不重要的视觉信息才瞇。
78. 没办法盯着一个正在移动的物体:如看球赛时常常不知道球跑到哪里去了。
79. 家长的微信名：
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