匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）

尊敬的受检者：

您好！本次为心理健康状况筛查测评，问卷遵循保密原则，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。感谢您的支持与配合！

1. 姓名
2. 您的性别是
3. 您的年龄
4. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是___点___分
5. 过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡
6. 过去一个月每天早上通常的起床时间___点___分
7. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间___h___min
8. 近1个月因下列情况影响睡眠而烦恼的频率
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难（30 min内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
9. 近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量如何
10. 近1个月，您用药物催眠的情况
11. 近1个月，您常感到困倦吗
12. 近1个月您做事情的精力不足吗
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