小学生暑期家访线上调查问卷
尊敬的家长朋友:您好！为全面了解孩子暑假居家学习、生活、安全及心理状态，搭建家校沟通桥梁，更好地助力孩子健康快乐度过暑期生活，特开展本次线上家访调查。本问卷为匿名（可实名统计）收集信息，请您根据孩子真实情况如实填写，感谢您的配合与支持！
一、学生姓名
二、暑期学生居家生活情况（单选题）
1. 孩子暑假日常作息情况
A 作息规律，早睡早起，时间安排合理
B 基本规律，偶尔熬夜、赖床
C 作息不科学，经常晚睡晚起
2. 孩子每日自主家务劳动情况（单选题）
A 坚持每日做家务（整理房间、洗碗、扫地等）
B 有时会参与家务劳动
C 几乎不参与家务劳动
3. 孩子每日电子产品使用情况（单选题）
A 合理控制，每日30分钟以内，多用于学习查阅资料
B 每日1小时以内，娱乐、学习兼顾
C 每日超过1小时，以游戏、短视频娱乐为主
D 无节制使用电子产品
三、暑期学习情况（单选题）
1. 孩子暑期作业完成状态
A 自主规划，按时按量完成，书写认真
B 需要家长提醒督促，基本可以完成
C 拖延严重，被动完成、质量较差
D 几乎未开始完成作业
2. 孩子暑期自主学习习惯
A 每日坚持阅读、预习、复习，学习主动性强
B 偶尔自主学习，稳定性一般
C 极少主动学习，依赖家长催促
3. 孩子暑期课外阅读情况
A 坚持每日阅读，有阅读记录、读后感
B 每周有固定阅读时间，阅读量较好
C 偶尔阅读，没有固定习惯
D 几乎不阅读
四、安全监护与出行情况（单选题）
1. 孩子暑期日常监护情况
A 家长全程陪伴监护
B 主要由祖辈监护，家长定期关注
C 孩子有独自在家时段，监护存在空档
2. 家庭暑期安全教育落实情况（溺水、交通、用电、网络安全等）
A 孩子安全意识较强，防火防电防溺水安全知识全面
B 孩子基本了解安全常识，不做危险的事
C 孩子安全意识薄弱，无视防溺水防诈骗警告
3. 孩子暑期外出游玩、社会实践情况
A 积极参与户外运动、家务实践
B 偶尔外出活动，以居家为主
C 几乎不外出，长期居家
五、心理状态与兴趣特长（单选题）
1. 孩子暑期情绪状态
A 积极乐观，心态阳光，情绪稳定
B 偶尔会烦躁，整体状态正常
C 情绪低落、浮躁，状态较差
2. 孩子暑期兴趣特长培养情况
A 坚持特长学习、运动锻炼，充实自律
B 偶尔参与活动，有一项长期爱好
C 无任何兴趣拓展，生活单调
六、家校沟通与家长困惑（多选题）
1. 家长暑期教育孩子的最大困惑
A 无困惑，孩子学习习惯良好，主动学习
B 生活习惯良好，但学习不够主动
C 沉迷游戏，电子产品难以管控
D 沟通不畅，容易叛逆
E 作息、生活习惯差
2. 家长重点关注孩子哪方面成长
A 学习习惯与学习态度
B 行为习惯、自律能力
C 心理健康、情绪管理
D 安全意识、自我保护能力
E 人际交往、自信心培养
3. 您对孩子暑期成长的整体评价（填空题）
结束语
再次感谢您的认真填写！家校同心，共育成长。祝愿孩子度过一个安全、充实、快乐、有意义的暑假！
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